2023年渣土车辆运输合同实用

合同内容应包括劳动双方的基本信息、工作内容与职责、工作时间与休假、薪酬与福利、劳动保护与安全等方面的内容。合同对于我们的帮助很大，所以我们要好好写一篇合同。以下是我为大家搜集的合同范文，仅供参考，一起来看看吧

2023年渣土车辆运输合同实用篇一

依据《合同法》及有关法律法规，为明确乙方和甲方的权利和义务，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就__________车辆事宜协商一致，订立本合同。

第一条 设备名称、型号、规格及数量

汽车编号 ，数量 ，设备新旧程度 。 第二条 运输期限

1、车辆期限为____年，即自____年____月___日至____年____月____日。甲方因工程需要延长运输期限，应在合同届满前____日内，重新签订合同。

2、运输计费起止时间

(1) 设备运输的计费开始时间按设备进场后的报道开工时间为准。

(2) 在汽车运输期间，因甲方原因停工(自然灾害、地震、火灾及政策性因素等)，不按日历天数照常计算汽车运输计费时间。

(3) 汽车退场时，乙方必须向甲方发出书面申请，乙方接到书面通知后不再按日历天数计算运输费。

第三条 工作内容

甲方根据本作业区的生产任务，乙方在指定的采场和排岩地点进行岩石和煤矿等其他运输工作。

第四条 工作地点注意事项

1、该车辆营运地点仅限于在中铁资源总公司海西分公司木里煤矿指定的采场工作面，未经作业区队长同意不允许私自将车开出本作业区的生产区域。

2、车辆装载的数量标准必须按作业区规定的标准执行，由装载人员具体实施。

3、车辆必须按照规定装够数量，若发现装不满的跑车按规定和情节进行处罚，若是装载人员造成的每次处罚装载司机200元，若是车辆不听指挥私自造成的，每次罚违章车辆500元。具体由作业区队长根据实际情况在现场决定。

第五条 结算单价及方式

一、 单价：

1、油价保价6元/升，低于6元/升的依实际单价为准，高于6元/升的差额由甲方承担。

2、运费单价按正常出勤25天左右/月的车辆全部统计平均后，按油耗比例42%左右、每部车毛利润65000元左右核定汽车容积每立方的运输单价(运距在1公里以内，每立方单价4.3元左右，按车厢容积量计算)。

月20日前款项给予一次性付清。 第六条 运输方式及所有权

1、运输方式：本设备的运输由乙方配备操作人员，负责设备的操作和维护保养工作。

2、运输设备的所有权：合同中所列运输设备的所有权属于乙方，甲方对运输汽车只享有运输期间的使用权，没有设备的所有权。

设备的验收、安装、调试、使用、保养、维修、管理、材料等所产生的一切费用均由乙方自行负责。

第八条 运输汽车的毁损和灭失

1、乙方承担在运输期内发生的运输汽车的毁损(正常损耗不在此内)和灭失的风险。

2、在运输汽车发生毁损和灭失时，乙方应立即通知甲方，乙方有权选择下列方式之一，由乙方负责处理并承担其一切费用。

(1) 将运输汽车复原或修理至完全能正常使用的状态。

(2) 更换与运输汽车同等型号、性能的部件或配件使其能正常使用。

(一)乙方的义务和责任

1、乙方提供操作人员操作证及其他相关证件，密切配合甲方的施工生产，满足甲方施工要求、施工管理制度及汽车设备安全操作规程等。 2、统一服从甲方施工管理人员的施工安排。

3、操作人员必须持证上岗，如不持证上岗，甲方有权拒绝设备进场施工，如不听取现场施工指挥人员的指挥或无证上岗造成的汽车和其他一切后果由乙方承担，甲方不承担任何责任。

4、如果不及时配备操作人员或只配备一个操作人员，甲方将给予罚款。乙方应及时发放操作人员的工资，如果拖欠工资，甲方将给予乙方翻倍罚款，严重者将停止合同。

5、因施工现场地处高原，乙方要保证及时了解操作人员及管理人员的身体状况，一经发现及时处理并报告甲方。工区内严禁酗酒、打架斗殴，一经发现，甲方将给予严厉处罚，因此造成的一切后果均由乙方承担，甲方不承担一切经济和法律责任。

6、负责配备设备操作、维护人员;负责设备的操作，日常维护保养和故障的处理，确保汽车状态完好。

7、负责操作人员的工资、设备维修、辅油及配件。

8、与甲方共同办理汽车设备的运输费及扣款的签认工作。

9、负责提供有效合法银行账户。

(二)甲方的义务和责任

1、严禁违章指挥，如违章指挥乙方有权拒绝汽车设备工作。

2、提供乙方操作司机的住宿。

3、负责主燃油的供应。

4,、负责运输设备的进场签认、每月运输费及各项扣款的签认工作。

5、负责运输费的及时支付。

第十条 争议的处理

(1) 提交____________仲裁委员会仲裁;

(2) 依法向人民法院起诉。

第十一条 其他约定事项

1、 乙方汽车或服务不能满足甲方要求，甲方有权进行处罚，直至解除合同。 2、 本合同未涉及的条款，双方可签定补充协议。

3.本合同经出租、承租双方企业法定代表人签字或盖章后，方能生效，本合同一式三份，双方各执一份，留存一份。具有同等法律效力。

2023年渣土车辆运输合同实用篇二

_____________________________________________。

本工程项目建筑垃圾(渣土)运输部分预计______天，从______年______月______日至______年______月______日。

合同签署前，由双方代表根据甲方提供有关施工图纸，交换现场标高，经测算，暂定土方量为______立方米，运输完毕后按实际运输单据结算。

土方运输,按车计算(每车每趟至少装载建筑垃圾(渣土)20立方米),每车单价为______元。

1、每车运输均应填写结算票(一式三份甲、乙双方各存一份，存根一份)，结算票上必须完整填写运输日期、工程项目名称、运输公司名称、运输车辆车牌号、核载方量(单位：m)、运输距离。并由工程工地负责人、运输车辆司机、负责人签名。结算票必须字迹清晰，如无法识别、涂改、伪造，则票据无效。双方以建筑垃圾(渣土)运输结算票(以下简称结算票)作为结算凭证，本工程项目建筑垃圾(渣土)运输部分结束后，实际方量按实际结算票数据进行结算，如结算票与估计方量不一致，则以结算票为准。本工程项目建筑垃圾(渣土)运输完工后，由乙方根据结算票作出工程决算书交由甲方进行核对、结算，甲方应在七个工作日内完成，若甲方逾期不完成的，则视为对决算书没有异议，该决算书作为最后决算依据。

2、竣工时间以甲方提供开工时间和竣工时间为准，该工程自进场运输日期起(从______年______月______日至______年______月______日止，共计______天)时间期满后无能该工地是否竣工都视为乙方的运输任务竣工，并一次性支付完所有款项。

3、签订合同之时，甲方需按本合同第三条所定价格和土方总量向乙方支付总价款的20%计(人民币)：______元，大写(人民币)：____________作为预付款。乙方收到预付款后，根据甲方提供施工进度计划安排车辆进场作业。

4、决算后三日内，甲方应付清所有款项，逾期支付的每日按所欠款项总额的3‰收取违约金，直到甲方付清为止。

5、为保证合同的顺利履行，合同签订之时，甲方须向乙方支付履约保证金(人民币)______元，大写(人民币)：____________元。

6、甲方未能按上述约定支付预付款、履约保证金及进度款的，乙方有权暂停运输，并向甲方收取违约金(每日按未付款项的3‰计收)，直到甲方付清预付款、履约保证金、进度款，乙方不承担由此给甲方造成的损失。

7、甲方不得擅自安排乙方之外的车辆到甲方施工地进行运输建筑垃圾(渣土)，如乙方发现甲方有乙方之外的车辆到施工地运输建筑垃圾(渣土)，视为甲方根本违约，乙方有权对该工地停工并要求甲方全额支付该工程已完成或未完的运输费用，并承担违约责任，违约金按合同总价3%计收)，因此给乙方造成的一切损失由甲方承担。

8、乙方办理的建筑垃圾(渣土)运输通行证线路，甲方必须遵照乙方通行线路运输，甲方不得私自更改乙方指定的线路运输，否则将全额扣除履约保证金。

1、甲方需提前七天向乙方提供施工进度计划和有关施工图纸，并且甲方在运输前做好地下管线、管网、地沟等所有设施设备的防护措施，否则在乙方运输过程中造成损坏，且全部由甲方负责;双方并在现场确认对现场标高交接，乙方必须按照甲方的施工进度计划，安排建筑垃圾(渣土)运输等事宜，确保工程运输的顺利运行。

2、甲方负责施工作业场地打围，基坑按设计标准规范支护，并在乙方进场施工前清理场内障碍物、场内施工便道，场内排水、地下室降水，提供夜间施工的照明设备及运输车辆出场时所需的冲洗设施和车辆冲洗，道路硬化、进出口棕垫铺设等，解决工地周边有关事宜。必须做到作业面内工完场清，保持施工现场与作业面的整洁，文明运输。

3、甲方必须提供相应设施和人员确保乙方一切人员、车辆在施工现场内的安全，安排专职的工程现场负责人协调工地相关事宜，配合乙方运输并确认结算单、决算书。

4、甲方工程进度将出现较大幅度调整时，应及时以书面形式通知乙方。因以下原因造成工期延误，可相应顺延。如因一方的原因导致延期造成损失的，责任方需赔偿受损方相应损失(原因为不可抗力的除外)。

(1)甲方工程项目设计更改导致停工。

(2)甲方工程项目进展造成乙方车辆无法运输或施工。

(3)连续下雨超过4小时等恶劣气候或其它不可抗力因素。

5、甲方在乙方协助下于施工前7日办理《建筑垃圾(渣土)处置合同》，并将这两证提供给乙方办理用于安排运行路线、时段的《______市建筑垃圾(渣土)运输合同》及通行证。

6、乙方负责办理有关建筑垃圾(渣土)外运的一切相关手续，费用由乙方承担。

7、乙方必须自带运输所需的设备车辆并配备相应人员，按照______市城乡建设局及相关管理部门对该工程项目建筑垃圾(渣土)运输所规定的时间、行驶路线以及运输建筑垃圾(渣土)到指定场所。

8、乙方应做到参运车辆车况良好，密闭装置完好，建筑垃圾装载适度，保持车辆能够密闭完好，净车出场，随车携带《建筑垃圾(渣土)运输材料通行证》，并需确保车辆在运输过程中无“滴、撒、漏”等问题。如因车辆“滴、撒、漏”而影响环境卫生、车辆无证参运、私自不按指定路线或车辆资质不合格等，被相关管理部门停运或被执法部门扣车、罚款等处罚，由乙方负责处理，其损失由乙方承担，与甲方无关。

9、甲方不可将生活垃圾、工业垃圾和有毒有害垃圾直接或间接混入建筑垃圾(渣土)，一经发现造成的后果均由甲方负责。

10、乙方参运人员应遵守交通规则，发生交通违章和事故等一切费用由乙方负责承担，由此引起的债权、债务亦由乙方负责，与甲方无关。

11、乙方必须配合甲方现场施工人员的合理安排。

12、双方各自负责己方生产经营的一切责任及相关费用，各自负责己方生产安全，如在本合同涉及的生产过程中发生安全事故，则由当事方承担责任及损失并负责解决，非责任方予以配合协调。

13、双方各自在办理履行本合同所需的相关证照手续时，如需其他方协助的，则相关方需积极配合协助。

因不可抗力造成违约的，遭受不可抗力一方应及时向他方通报不能履行或不能完全履行的理由，并在随后取得有关主管机关证明后的15日内向其对方提供不可抗力发生以及持续期间的充分证据。基于以上行为，允许遭受不可抗力的一方延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可全部免于承担违约责任。

本合同中的不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。包括但不限于：自然灾害如地震、台风、洪水、火灾;政府行为、法律法定或其适用的变化或者其他任何无法预见、避免或者控制的事件。

可由双方协商后签订补充协议，补充协议与本合同具有同等的法律效力，如补充协议与本合同存在分歧，则以补充协议内容为准。

本工程项目建筑垃圾(渣土)运输处置部分完工，全部款项结清，履约保证金全额返还后自行终止。

本合同壹式肆份，甲、乙双方各持贰份，自签字盖章生效。

2023年渣土车辆运输合同实用篇三

依据《合同法》及有关法律法规，为明确乙方和甲方的权利和义务，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，双方就__________车辆事宜协商一致，订立本合同。

第一条 设备名称、型号、规格及数量

汽车编号 ，数量 ，设备新旧程度 。 第二条 运输期限

1、车辆期限为____年，即自____年____月___日至____年____月____日。甲方因工程需要延长运输期限，应在合同届满前____日内，重新签订合同。

2、运输计费起止时间

(1) 设备运输的计费开始时间按设备进场后的报道开工时间为准。

(2) 在汽车运输期间，因甲方原因停工(自然灾害、地震、火灾及政策性因素等)，不按日历天数照常计算汽车运输计费时间。

(3) 汽车退场时，乙方必须向甲方发出书面申请，乙方接到书面通知后不再按日历天数计算运输费。

第三条 工作内容

甲方根据本作业区的生产任务，乙方在指定的采场和排岩地点进行岩石和煤矿等其他运输工作。

第四条 工作地点注意事项

1、该车辆营运地点仅限于在中铁资源总公司海西分公司木里煤矿指定的采场工作面，未经作业区队长同意不允许私自将车开出本作业区的生产区域。

2、车辆装载的数量标准必须按作业区规定的标准执行，由装载人员具体实施。

3、车辆必须按照规定装够数量，若发现装不满的跑车按规定和情节进行处罚，若是装载人员造成的每次处罚装载司机200元，若是车辆不听指挥私自造成的，每次罚违章车辆500元。具体由作业区队长根据实际情况在现场决定。

第五条 结算单价及方式

一、 单价：

1、油价保价6元/升，低于6元/升的依实际单价为准，高于6元/升的差额由甲方承担。

2、运费单价按正常出勤25天左右/月的车辆全部统计平均后，按油耗比例42%左右、每部车毛利润65000元左右核定汽车容积每立方的运输单价(运距在1公里以内，每立方单价4.3元左右，按车厢容积量计算)。

月20日前款项给予一次性付清。 第六条 运输方式及所有权

1、运输方式：本设备的运输由乙方配备操作人员，负责设备的操作和维护保养工作。

2、运输设备的所有权：合同中所列运输设备的所有权属于乙方，甲方对运输汽车只享有运输期间的使用权，没有设备的所有权。

设备的验收、安装、调试、使用、保养、维修、管理、材料等所产生的一切费用均由乙方自行负责。

第八条 运输汽车的毁损和灭失

1、乙方承担在运输期内发生的运输汽车的毁损(正常损耗不在此内)和灭失的风险。

2、在运输汽车发生毁损和灭失时，乙方应立即通知甲方，乙方有权选择下列方式之一，由乙方负责处理并承担其一切费用。

(1) 将运输汽车复原或修理至完全能正常使用的状态。

(2) 更换与运输汽车同等型号、性能的部件或配件使其能正常使用。

(一)乙方的义务和责任

1、乙方提供操作人员操作证及其他相关证件，密切配合甲方的施工生产，满足甲方施工要求、施工管理制度及汽车设备安全操作规程等。 2、统一服从甲方施工管理人员的施工安排。

3、操作人员必须持证上岗，如不持证上岗，甲方有权拒绝设备进场施工，如不听取现场施工指挥人员的指挥或无证上岗造成的汽车和其他一切后果由乙方承担，甲方不承担任何责任。

4、如果不及时配备操作人员或只配备一个操作人员，甲方将给予罚款。乙方应及时发放操作人员的工资，如果拖欠工资，甲方将给予乙方翻倍罚款，严重者将停止合同。

5、因施工现场地处高原，乙方要保证及时了解操作人员及管理人员的身体状况，一经发现及时处理并报告甲方。工区内严禁酗酒、打架斗殴，一经发现，甲方将给予严厉处罚，因此造成的一切后果均由乙方承担，甲方不承担一切经济和法律责任。

6、负责配备设备操作、维护人员;负责设备的操作，日常维护保养和故障的处理，确保汽车状态完好。

7、负责操作人员的工资、设备维修、辅油及配件。

8、与甲方共同办理汽车设备的运输费及扣款的签认工作。

9、负责提供有效合法银行账户。

(二)甲方的义务和责任

1、严禁违章指挥，如违章指挥乙方有权拒绝汽车设备工作。

2、提供乙方操作司机的住宿。

3、负责主燃油的供应。

4,、负责运输设备的进场签认、每月运输费及各项扣款的签认工作。

5、负责运输费的及时支付。

第十条 争议的处理

(1) 提交____________仲裁委员会仲裁;

(2) 依法向人民法院起诉。

第十一条 其他约定事项

1、 乙方汽车或服务不能满足甲方要求，甲方有权进行处罚，直至解除合同。 2、 本合同未涉及的条款，双方可签定补充协议。

3.本合同经出租、承租双方企业法定代表人签字或盖章后，方能生效，本合同一式三份，双方各执一份，留存一份。具有同等法律效力。

2023年渣土车辆运输合同实用篇四

2023年渣土车辆运输合同实用篇五

乙方：

第一条 工程项目地址：

第二条 工期

本工程项目建筑垃圾(渣土)运输部分预计 天，从 年 月 日至 年 月 日。

第三条 单价、总方量

参照都江堰市政府办【 】160号文件关于城市建筑垃圾处置标准的批复，本工程项目建筑垃圾(材料)运输按车厢计方量。建筑垃圾(材料)小于或等于1公里之内运费单价定为/m?，每增加1公里运费单价递增 元/ m?;本工程项目运输价格按6.2.3×1.5以下的车厢单价定为/车，6.6×2.4×1.5的车厢单价定为元/车。合同签署前，由甲、乙双方代表对本工程做估算，本工程建筑垃圾(材料)土方总量约为万m?。

第四条 结算及付款方式

1、每车运输均应填写结算票(一式三份甲、乙双方各存一份，存根一份)，结算票上必须完整填写运输日期、工程项目名称、运输公司名称、运输车辆车牌号、核载方量(单位：m?)、运输距离。并由工程工地负责人、运输车辆司机、负责人签名。结算票必须字迹清晰，如无法识别、涂改、伪造，则票据无效。双方以建筑垃圾(材料)运输结算票(以下简称结算票)作为结算凭证，本工程项目建筑垃圾(渣土)运输部分结束后，实际方量按实际结算票数据进行结算，如结算票与估计方量不一致，则以结算票为准。

本工程项目建筑垃圾(渣土)运输完工后，由乙方根据结算票作出工程决算书交由甲方进行核对、结算，甲方应在七个工作日内完成，若甲方逾期不完成的，则视为对决算书没有异议，该决算书作为最后决算依据。

2、竣工时间以甲方提供开工时间和竣工时间为准，该工程自进场运输日期起(从 年 月 日至 年 月 日止，共计天)时间期满后无能该工地是否竣工都视为乙方的运输任务竣工，并一次性支付完所有款项。

3、签订合同之时，甲方需按本合同第三条所定价格和土方总量向乙方支付总价款的20%计(人民币)： 元，大写(人民币)：作为预付款。乙方收到预付款后，根据甲方提供施工进度计划安排车辆进场作业。

4、决算后三日内，甲方应付清所有款项，逾期支付的每日按所欠款项总额的3‰收取违约金，直到甲方付清为止。

5、为保证合同的顺利履行，合同签订之时，甲方须向乙方支付履约保证金大写(人民币)

6、甲方未能按上述约定支付预付款、履约保证金及进度款的，乙方有权暂停运输，并向甲方收取违约金(每日按未付款项的3‰计收)，直到甲方付清预付款、履约保证金、进度款，乙方不承担由此给甲方造成的损失。

7、甲方不得擅自安排乙方之外的车辆到甲方施工地进行运输(建筑垃圾(材料))，如乙方发现甲方有乙方之外的车辆到施工地运输(建筑垃圾(材料))，视为甲方根本违约，乙方有权对该工地停工并要求甲方全额支付该工程已完成或未完的运输费用，并承担违约责任，违约金按合同总价3%计收)，因此给乙方造成的一切损失由甲方承担。

8、乙方办理的建筑垃圾运输通行证线路，甲方必须遵照乙方通行线路运输，甲方不得私自更改乙方指定的线路运输，否则将全额扣除履约保证金。

第五条 甲、乙双方的权利、义务

1、甲方需提前七天向乙方提供施工进度计划和有关施工图纸，并且甲方在运输前做好地下管线、管网、地沟等所有设施设备的.防护措施，否则在乙方运输过程中造成损坏，且全部由甲方负责;双方并在现场确认对现场标高交接，乙方必须按照甲方的施工进度计划，安排建筑垃圾(材料)运输等事宜，确保工程运输的顺利运行。

2、甲方负责施工作业场地打围，基坑按设计标准规范支护，并在乙方进场施工前清理场内障碍物、场内施工便道，场内排水、地下室降水，提供夜间施工的照明设备及运输车辆出场时所需的冲洗设施和车辆冲洗，道路硬化、进出口棕垫铺设等，解决工地周边有关事宜。必须做到作业面内工完场清，保持施工现场与作业面的整洁，文明运输。

3、甲方必须提供相应设施和人员确保乙方一切人员、车辆在施工现场内的安全，安排专职的工程现场负责人协调工地相关事宜，配合乙方运输并确认结算单、决算书。

4、甲方工程进度将出现较大幅度调整时，应及时以书面形式通知乙方。因以下原因造成工期延误，可相应顺延。如因一方的原因导致延期造成损失的，责任方需赔偿受损方相应损失(原因为不可抗力的除外)。

(1)甲方工程项目设计更改导致停工。

(2)甲方工程项目进展造成乙方车辆无法运输或施工。

(3)连续下雨超过4小时等恶劣气候或其它不可抗力因素。

5、甲方在乙方协助下于施工前7日办理《建筑垃圾处置合同》，并将这两证提供给乙方办理用于安排运行路线、时段的《都江堰市建筑垃圾(材料)运输合同》及通行证。

6、乙方负责办理有关建筑垃圾(渣土)外运的一切相关手续，费用由乙方承担。

7、乙方必须自带运输所需的设备车辆并配备相应人员，按照都江堰市城乡建设局及相关管理部门对该工程项目建筑垃圾(材料)运输所规定的时间、行驶路线以及运输建筑垃圾(材料)到指定场所。

8、乙方应做到参运车辆车况良好，密闭装置完好，建筑垃圾装载适度，保持车辆能够密闭完好，净车出场，随车携带《建筑垃圾运输材料通行证》，并需确保车辆在运输过程中无“滴、撒、漏”等问题。如因车辆“滴、撒、漏”而影响环境卫生、车辆无证参运、私自不按指定路线或车辆资质不合格等，被相关管理部门停运或被执法部门扣车、罚款等处罚，由乙方负责处理，其损失由乙方承担，与甲方无关。

9、甲方不可将生活垃圾、工业垃圾和有毒有害垃圾直接或间接混入建筑垃圾，一经发现造成的后果均由甲方负责。

10、乙方参运人员应遵守交通规则，发生交通违章和事故等一切费用由乙方负责承担，由此引起的债权、债务亦由乙方负责，与甲方无关。

11、乙方必须配合甲方现场施工人员的合理安排。

12、双方各自负责己方生产经营的一切责任及相关费用，各自负责己方生产安全，如在本合同涉及的生产过程中发生安全事故，则由当事方承担责任及损失并负责解决，非责任方予以配合协调。

13、双方各自在办理履行本合同所需的相关证照手续时，如需其他方协助的，则相关方需积极配合协助。

第六条 不可抗力

因不可抗力造成违约的，遭受不可抗力一方应及时向他方通报不能履行或不能完全履行的理由，并在随后取得有关主管机关证明后的15日内向其对方提供不可抗力发生以及持续期间的充分证据。基于以上行为，允许遭受不可抗力的一方延期履行、部分履行或者不履行合同，并根据情况可全部免于承担违约责任。

本合同中的不可抗力指不能预见、不能避免并不能克服的客观情

况。包括但不限于：自然灾害如地震、台风、洪水、火灾;政府行为、法律法定或其适用的变化或者其他任何无法预见、避免或者控制的事件。

第七条 本合同未尽事项，可由双方协商后签订补充协议，补充协议与本合同具有同等的法律效力，如补充协议与本合同存在分歧，则以补充协议内容为准。

第八条 本工程项目建筑垃圾(渣土)运输处置部分完工，全部款项结清，履约保证金全额返还后自行终止。

第九条 本合同壹式肆份，甲、乙双方各持贰份，自签字盖章生效。

第十条 备注：

甲 方： 乙 方：

法定代表人： 法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

电 话： 电 话：地 址： 地 址：

年 月 日 年 月 日