2023年因病丧失劳动能力鉴定书面申请书(优秀5篇)

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因病丧失劳动能力鉴定书面申请书篇一

甲方（用人单位）__________乙方（职工）____

名称：____________________姓名：__________

性别：____________________

所有制性质：______________出生年月：______

法定代表人或委托代理人：__文化程度：______

居民身份证号码：__________

户口所在地：______________

地址：____________________家庭地址：______

电话：____________________电话：__________

根据（中华人民共和国劳动法》及有关法律、法规、规章和政策规定，经甲乙双方平等自愿协商一致，同意签订本合同，共同遵守本合同所列条款。

一、劳动合同期限

（一）本合同为有固定期限的劳动合同。合同自______年______月______日起至______年______月______日止。

（二）本合同为无固定期限的劳动合同。合同期自______年______月______日起至法定或约定的解除（终止）合同的条件出现时止。

（三）本合同为以完成一定工作为期限的劳动合同。合同期自______之日起至______之日止（起讫时间必须明确具体）。

（四）乙方属新录用的，自本劳动合同生效之日起--个月内为试用期。

二、工作内容和义务

（一）乙方同意由甲方根据生产（工作）需要安排担任或从事______岗位（工种）

（二）乙方应按照甲方依法制定的规章制度，按时完成规定的生产（工作）数量、质量标准或工作任务，并爱护设备和所使用的工具甲方可根据生产（工作）需要，适当调整或协调另行安排职务或岗位。

（三）乙方应按照甲方的要求，按时完成规定的工作数量，达到规定的质量标准，并履行下列义务：

1.遵守国家宪法法律法规；

2.遵守甲方的规章制度；

3.维护甲方的荣誉和利益；

4.忠于职守，勤奋工作；

5.履行保守甲方商业秘密，不得利用甲方的商业秘密为本人或其他经济组织和个人谋取不正当的经济利益。

三、_____和劳动条件

（一）甲方安排乙方执行下列第--种工作时间制度。

1.执行定时工作制（执定时工作制的，乙方每日工作时间8小时，每周工作40小时）；

3.执行不定时工作制（执行不定时工作制的，在保证完成甲方工作任务情况下，乙方自行安排工作和休息时间）。

（二）甲方安排乙方加班，应符合法律，法规的规定。甲方应按乙方延长工作时间，应支付不低于工资的150％的工资报酬：甲方安排乙方休息日工作又不能安排补休的，应支付不低于工资200％的工资报酬.甲方安排乙方法定休假日工作的，应支付不低于工资的300％的工资报酬。

（三）甲方必须按乙方所任工作需要，提供符合国家劳动安全卫生规程和标准的工作场地、生产工具、材料、安全保护设施、防护用品、卫生条件，对乙方进行劳动安全卫生教育，对从事有职业危害作业的乙方定期进行健康检查。

（四）甲方应将本单位所制定的各种劳动行为规范，于乙方上岗前以书面形式发给。

（五）乙方必须严格遵守安全操作规程，对甲方管理人员违章指挥，强令冒险作业的，有权拒绝执行。

四、劳动报酬

（一）甲方每月--日前以货币形式支付乙方工资，乙方月工资为--元或按____________执行。

（二）乙方在试用期间的工资______________________________________________________。

（三）甲乙双方对工资的其他约定__________________________________________________。

（四）乙方工资的增减、奖金、津贴、补贴、加班加点工资的发放，以及特殊情况下的工资支付等，均按相关法律、法规、规章、政策以及甲方依法制定的规章制度执行。

五、劳动纪律

甲乙双方必须严格遵守法律、法规、规章和政策。甲方应依法制定各项具体的内部管理制度。乙方应服从甲方的管理。

六、劳动合同变更、解除、终止、续订

因病丧失劳动能力鉴定书面申请书篇二

填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人，劳动能力鉴定申请书。

(2)工伤认定决定书原件及复印件。

(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。

(4)提供完整连续的病历材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。

特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求

(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件，鉴定材料《劳动能力鉴定申请书》。

(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。

(3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。

(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。

因病丧失劳动能力鉴定书面申请书篇三

被申请人：中国人民解放军总医院

申请依据：

xx诉中国人民解放军总医院医疗损害赔偿纠纷案，经贵院委托北京市海淀区医学会进行医疗事故技术鉴定并作出京海医鉴【xx】第x8号医疗事故技术鉴定书。鉴定机构在未对患者发生的胰腺炎是什么样时间发生、医方是在什么时间作出诊断、什么时间作出治疗等情况进行鉴定的情况下，遂认定医方医疗行为不构成医疗事故。具体来说，患方认为该鉴定结论未对如下事实进行分析认定：

1、被申请人延误继发性胰腺炎诊断15天的事实；

2、被申请人延误使用奥曲肽治疗继发性胰腺炎16天的事实。

另外，鉴定机构“晚期肿瘤侵犯胰头引起的胰腺炎，目前医学无法预防及有效治疗”的论断，与卫生部《临床诊疗指南·肿瘤学分册》中相关诊疗技术规范完全相悖，因此该说法是错误的。

基于以上事实，申请人不服海淀区医学会的鉴定结论，申请对本案进行医疗过错司法鉴定，请求人民法院给予支持。

鉴定事项：

被申请人医疗行为是否存在过错；若存在过错，过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系；过错在损害后果中的参与度。

此致

xxx

20xx年xx月xx日

因病丧失劳动能力鉴定书面申请书篇四

法定代表人：________________＊公司董事长

委托代理人：________________，江西井冈律师事务所律师

申请事项

事实和理由

此致

江西省劳动能力鉴定委员会

申请人：________________江西＊有限公司

因病丧失劳动能力鉴定书面申请书篇五

xxx劳动能力鉴定委员会：

伤(患)者： 性别： 年龄：

身份证号码： 受伤时间：

受伤部位： 工伤认定书编号：

个人社保号： 所在单位：

现申请做： 鉴定。

申请人签名：(或单位盖章)

年 月 日

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