2023年违约赔偿的申请书（通用18篇）

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赔偿申请书

请求事项：

1、解除双方的劳动关系；

2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计____元（详见赔偿清单）。

事实与理由：

____年____月____日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事____工作，月工资为____元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。

____年____月____日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到____人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。

经过____天治疗后，申请人出院，______人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。____年____月____日，____市劳动和社会保障局作出______号《工伤认定决定书》。后经____市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。

在此期间，被申请人除了支付申请人______元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计____元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、______号《工伤认定决定书》、______号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。

综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。

此致

敬礼！

____市人民法院

具状人：______

____年____月____日

赔偿申请书

申请劳动行政部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是__________单位职工，于_____________年_____月_____日被招入该单位，担任__________工作，在_____________年_____月_____日上班时间，因为__________发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费_____________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

_____________年_____月_____日

附件：

1、

2、

3、

等证明材料共_____份__________页

违约赔偿协议书

甲方：

乙方：

甲、乙双方经友好协商，乙方自愿自行修理因甲方施工损坏之房屋。为明确双方权利和义务特定签订立本协议书。

一、乙方房屋坐落在，建筑面积平方米。

二、受损房屋处置原则：一是乙方自修原则；二是双方约定赔偿原则。甲方对此无异议。

三、在房屋修理期间，乙方自行解决因自修房屋给日常生活带来各种困难。

四、甲方应尽义务：

（1）因乙方自修房屋，考虑到甲方施工和房屋修复造成乙方房屋结构以及装璜损坏，并因此给乙方租户生活带来的各种不便，由甲方一次性付给乙方房屋赔偿费人民币元（大写），由乙方自行修理房屋和恢复室内装潢。

（2）根据本承诺书第四条：甲方给予乙方各项费用合计人民币元，上述费用由甲方自本协议书签订之日起15日内一次性付给乙方。

（3）如果房屋以后发生质量问题，并经检测确认确实由于甲方此次施工导致的，甲方仍然需要支付修复乙方修复房屋所需费用。

五、本承诺书经双方签字盖章后即生效，任何方不得以任何理由无故变更和解除，否则应承担责任。

六、本承诺书一式贰份，甲方执壹份，乙方执壹份。

甲方：

乙方：

日期：

赔偿申请书

申请人：李_______，男，_____岁，汉族，______省_____市人，住_____省_____市______镇。

委托代理人：宁_____(李_____之妻)，52岁，汉族，无业，______省______市人，住址同李_______ 。

委托代理人：李_______(李_____之子)，29岁，汉族，_____省_______市人，现在中国人民解放军_______部队后勤服役。

被请求赔偿义务机关：_____市公安局______分局。

法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局长。

委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。

委托代理人：张______，_______市公安局______分局干部。

赔偿请求人李______因________市公安局______分局违法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申请国家赔偿。

申请事项：

请求宣武分局赔偿：

1．已发生的医药费元、今后治疗费10万元；

2．护理费每日1125元及用于治疗、诉讼所花费的车船费元；

3．误工损失费元；

4．残疾赔偿金元；

5．精神损失费10万元。

申请理由：

______年______月_____日凌晨2时许，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______区______旅馆执行任务时，误将申请人当成犯罪嫌疑人，用枪托击打申请人的头部，致申请人当场晕倒。申请人事后到_______科大学_______医院、______医院以及_______省______市中心医院进行检查，经过ct检查、脑电图检查，诊断为神经症、癫痫病，需要住院治疗。申请人所疾病系由于_____市______分局民警击打头部外伤所引起，故______市公安局______分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。

此致

_____市公安局____分局

申请人：李____________ ______年______月_____日

附：1.______医科大学_______医院门诊病历手册、ct检查报告单；

2．______医院脑电图报告单；

3．____省____市中心医院医疗手册；

违约赔偿协议书

甲方(出卖人)：

乙方(买受人)：

鉴于：

1、年月日，甲、乙双方共同签订了《北京市商品房预售合同》(合同编号：)，乙方购买xxx劲松路甲1号松华园小区住宅楼(都城心屿)，乙方已向甲方支付购房款人民币元。

2、甲方应于20xx年10月31日前向乙方交付商品房。

3、松华园小区住宅楼工程逾期竣工，甲方未能按合同约定期限向乙方交付商品房。

4、乙方已收到甲方的'《入住通知书》，甲方自20xx年5月20日起办理入住手续，乙方同意甲方的逾期交房违约金截止至20xx年5月19日。

5、乙方已于20xx年5月30日办理了入住手续，接收了商品房。

6、自20xx年11月1日起至20xx年5月19日止，甲方逾期交房x日，对照《北京市商品房预售合同》第十三条之约定，甲方按日计算向乙方支付全部已付款万分之四的违约金，甲方应向乙方支付逾期违约金人民币元。

甲乙双方经协商，达成以下协议共同执行。

一、甲方向乙方支付逾期交房违约金人民币元，于年月日前以现金方式一次付清。

二、乙方收到甲方支付的违约金给甲方开具收据。

三、乙方收到甲方支付违约金，视同甲方已履行违约赔偿责任，乙方不得再向甲方提出金钱给付主张或要求。

四、本协议自双方签字盖章之日起生效。

五、本协议一式三份，甲方持两份，乙方持一份，具有同等法律效力。

甲方：________乙方：________。

________年________月________日。

赔偿申请书

请求事项：

1、赔偿精神抚慰金________万元

2、赔偿身体残害治疗补助费________万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元

4、赔偿申请人工资补差________万元

5、赔偿申请人补发工资5。5年及歧视性福利待遇________万元

6、赔偿申请人申诉期间的.医药费及歧视性费用________万元

7、向申请人发还20__________年多没收的原止马营14号坵号410640—2祖产简单房二间（共2。65平方丈）或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元

事实和理由：

_____年_____月_____日，__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出（_______）区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收（20__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年）申请人_______不服，不懈地申诉。

此致

__________人民法院

申请人：______________

_____年_____月_____日

违约赔偿协议书

乙方：__________。

经双方协商一致，现__________（甲方）与__________（乙方）就房屋漏水赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、乙方因甲方房屋漏水造成如下损失：双方就上述损失数额协商达成一致，共计元。

二、经双方签署协议后，甲方一次性支付乙方__________赔偿费用合计人民币________元（大写____元整）。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦有乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字、捺手印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：

乙方：

日期：

违约赔偿协议书

乙方：_________________。

__________年__________月__________日，甲乙双方订立一份《合作协议书》，就船用配电箱等项目的开发生产销售进行合作，合作期限至__________年__________月__________日止，现甲乙双方因故终止该《合作协议书》，经双方初步账目结算后充分协商一致，自愿订立如下协议：

一、甲乙双方自愿解除上述的《合作协议书》；

二、截至本协议书订立之日止，甲乙双方确认账目如下、由甲方支付给乙方合作经营期间的收益，计人民币__________万元整，工资款等相关帐目均已结清。款项支付办法、__________年__________月_________日前，甲方付给乙方__________万元整；______年_____月_____日前，甲方付给乙方__________万元整；_________年__________月__________日前，甲方付给乙方__________万元整。如甲方逾期付款，按未付款项的日万分之五计付违约金。

三、自本协议书订立之日起，甲方和乙方的业务互不受对方的干涉，双方的'应收款和应付款等原来合作经营期间的所有事务，概由甲方负责料理，应收款归甲方所有，应付款由甲方负担。

四、自本协议书订立之日起，乙方应把原来合作经营期间的.相关技术资料和合同文本等交还给甲方，乙方应遵守诚实信用原则，保守合作经营期间的商业秘密，不得有损于对方之行为。否则，应承担违约责任。

五、甲乙双方承诺：_________________凡涉及到原《合作协议书》的所有事务以此为断，甲乙双方均不得再以任何理由挑起事端，如任一方挑起事端，由挑起事端方承担全部则任。

本协议书一式三份，经各方签字或捺指印后生效。

乙方：_________________。

见证方：_________________。

__________年__________月__________日。

违约赔偿承诺书

违约赔偿协议书

甲方：

乙方：

根据甲乙双方于年月日签订的《购销合同》约定，乙方未经甲方同意，不得将《购销合同》项下产品销售给第三方。鉴于乙方违反了《购销合同》约定，将前述产品销售给第三方（有限公司），经友好协商，达成如下处理意见。

1、乙方同意自本协议书签订之日起日内将甲方已支付的`用于生产《购销合同》项下产品的模具费人民币元支付给甲方，作为违约金。模具仍归甲方所有。

2、乙方同意向甲方赠送《购销合同》项下产品作为补偿。具体交货时间、交货地点等由甲方指定。

3、乙方保证，不将《购销合同》项下产品销售给任何第三方（包括有限公司），如有违反，乙方同意按照其向第三方销售该产品的'总金额的倍向甲方支付违约金。

4、如双方发生争议，提交甲方所在地法院诉讼解决。

5、本协议书与《购销合同》不一致的地方，以本协议书为准。

6、本协议书自年月日签订，并自该日起生效。

甲方（盖章）。

乙方（盖章）。

日期：

违约赔偿协议书

甲方：

乙方：

乙方被拆房屋座落于，面积为平方米，东至，西至，南至，北至。

被拆房屋及该宗土地上的所有附属物甲方支付乙方拆迁补偿资金元（大写：万仟佰拾元角分）。

自本协议签字生效后甲方预先支付乙方拆迁补偿金10万元（壹拾万元整）20xx年4月10日前乙方将房屋拆除，并将建筑垃圾清理干净，经甲方验收合格后，支付给乙方剩余的拆迁补偿金。

1、甲方未能在约定的时间内支付拆迁补偿资金的`，从逾期之日起按房屋拆迁补偿金额每日千分之一的标准向乙方支付违约金；乙方未能在约定的时间内将房屋及其附属物清理干净，从逾期之日起按房屋拆迁补偿金额每日千分之一的标准向甲方支付违约金。

2、乙方承诺本协议项下的地块的`使用权属于乙方，并在房屋拆除、建筑垃圾清理期间的一切事宜由乙方负责。

3、乙方只能将该宗土地上的建筑物及附属物进行清理，不得在该块土地上挖坑取土。

4、乙方必须在4月10日前将该块土地上的建筑物及附属物清理干净，否则甲方有权申请法院无偿强制执行。

本协议未尽事项，可由双方约定后签订补充协议。

本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，由双方签字盖章后生效。

甲方：

乙方：

日期：

赔偿申请书

一、申请强制执行(20__________)_____民初字第__________号民事判决书所确交的被申请人支付申请人_______________元。

二、费用由被申请人承担。

事实与理由：

__________年申请人起诉被申请人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________号判决书判决被申请人还款_______________元，被申请人上诉二审法院驳回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。

申请人：_________________。

_______________年_____月_____日。

赔偿申请书

赔偿请求人：_________________……(写明姓名或名称等基本情况)。

赔偿义务机关：_________________……(写明名称、住所地)。

法定代表人：_________________……(写明姓名、职务)。

_______________(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿案由)，申请_______________(被申请人民法院名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。

……(事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的`事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等)。

此致

_______________人民法院。

赔偿请求人_______________(签名或盖章)。

_____________年__________月__________日。

赔偿申请书

请求事项：

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

事实和理由：

申请人与交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的.费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

xxx区人民法院。

赔偿申请书

_______：

________年________月________日时，________与________发生纠纷，在________件发生后，________住院治疗，出院后经法医鉴定________伤________级;________被羁押在________看守所。

案件发生后，________的家人多次主动向我们赔礼道歉，并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议：(伤害方)一次性赔偿________(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币________元(大写：________元)。

因此，我们同意对________予以谅解，不再追究________的'刑事责任，请求司法机关给予________改过自新的机会，免于追究________的刑事责任。

此致

________________。

受害人：________________。

________年________月________日。

赔偿申请书

xx有限公司：

本人是贵公司仓库部的调料员xx，本人在贵公司工作期间，于________年____月____日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把自己双手的手掌都砸碎了（这一部分要具体的写出地点和事情的经过），本厂员工（姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但（这里要具体描述工伤造成的.身体结果损伤情况，再写造成的对生话的影响，最后写对身心的影响。）留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。

贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。

现金赔偿方案：

1、住院治疗和出院后门诊治疗费用共元

2、工伤期间的基本工资元

3、住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元

4、营养费元

5、精神损失费元

请贵公司7天内给我一个合理的答复。

此致

敬礼！

申请人：

申请时间

赔偿申请书

住所：**市站前路炮湾山。

法定代表人：宋**职务：总经理。

被请求赔偿义务机关：**市国土局。

住所：**市岳阳大道。

法定代表人**职务：局长。

申请赔偿的事实经过：

上访维权，造成赔偿请求人人身和财产巨大损害，特依法申请国家赔偿。

1、赔偿赔偿请求人因十年房、地分离导致应收200多万的款项不能收回而借贷还债产生的利息131万元。

2、赔偿赔偿请求人因长期上访维权而产生的误工、交通的等费用10万元。

申请赔偿的理由和根据：

赔偿请求人于1996年与岳阳市劳动局锅检所签订了一份土地转让合同，

以110万元购买锅检所位于岳阳市站前西路炮湾山5.12亩土地，在合同义务履行完之后湘柳公司对该地进行房地产开发，建成了建筑面积8000多平方米的三栋住宅楼。1998年12月，已从湘柳公司退股的岳阳市构筑建设总公司状告岳阳市政府及开发区国土处，湘柳公司作为第三人土地行政侵权，要求重新确权给构建公司，并要求赔偿十万元。案件经过岳阳市中级人民法院、湖南省高级人民法院两级法院四次审理，20xx年十一月十二日湖南省高院（20xx）湘法行再字第3号终审判决确认岳阳市人民政府委托国土管理处于1997年向湘柳公司填发的“岳市国用（1997）字第k057号《国有土地使用权证》程序违法，予以撤销。并且判决国土管理处、岳阳市人民政府依照法律、法规和规章规定，重新办理争议地国有土地使用权证。然而，岳阳市经济开发区国土分局在省高院再审尚未结案的情况下于20xx年元月将该宗土地使用权证违法发给了对该宗土地没有实体权利的岳阳市构筑建设总公司，导致湘柳公司房、地长期分离。从20xx到20xx年的十年时间里，国土局罔顾该宗土地使用权属于赔偿申请人的事实，不听市委、市政府多位领导发证给湘柳公司的批示，提出增加土地出让金、发放土地使用权证后赔偿申请人不得再向国土局提出其他要求的承诺等非法要求，既不撤销构建公司该宗土地的使用权证也不发证给湘柳公司。因湘柳公司没有土地证，产权不能到户，股东住户都赖账，导致200多万的债务无法了结。我作为公司法人代表，只能借贷还债。同时坚持维权，申请国土局发证。

《中华人民共和国国家赔偿法》第四条、第六条、第七条、第九条、第十二条、第三十六条第（八）项。依法提出赔偿申请，请赔偿义务机关在法定的期限内作出赔偿。

此致

岳阳市国土资源局经济技术开发区分局。

附：1、土地使用权证。

贷款、借款文件。

上访的花费。

《国家赔偿法》相关法条。

第四条行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯财产权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：

（一）违法实施罚款、吊销许可证和执照、责令停产停业、没收财物等行政处罚的；

（二）违法对财产采取查封、扣押、冻结等行政强制措施的；

（三）违法征收、征用财产的；

（四）造成财产损害的其他违法行为。

第六条受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。

受害的公民死亡，其继承人和其他有扶养关系的亲属有权要求赔偿。

受害的法人或者其他组织终止的，其权利承受人有权要求赔偿。

第七条行政机关及其工作人员行使行政职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，该行政机关为赔偿义务机关。

两个以上行政机关共同行使行政职权时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，共同行使行政职权的行政机关为共同赔偿义务机关。

法律、法规授权的组织在行使授予的行政权力时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，被授权的组织为赔偿义务机关。

受行政机关委托的组织或者个人在行使受委托的行政权力时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，委托的行政机关为赔偿义务机关。

赔偿义务机关被撤销的，继续行使其职权的行政机关为赔偿义务机关；没有继续行使其职权的行政机关的，撤销该赔偿义务机关的行政机关为赔偿义务机关。

第九条赔偿义务机关有本法第三条、第四条规定情形之一的，应当给予赔偿。

赔偿请求人要求赔偿，应当先向赔偿义务机关提出，也可以在申请行政复议或者提起行政诉讼时一并提出。

第十二条要求赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：

（二）具体的要求、事实根据和理由；

（三）申请的年、月、日。

赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书；也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。

赔偿请求人不是受害人本人的，应当说明与受害人的关系，并提供相应证明。赔偿请求人当面递交申请书的，赔偿义务机关应当当场出具加盖本行政机关专用印章并注明收讫日期的书面凭证。申请材料不齐全的，赔偿义务机关应当当场或者在五日内一次性告知赔偿请求人需要补正的全部内容。

赔偿的项目的法条：

第三十二条国家赔偿以支付赔偿金为主要方式。

能够返还财产或者恢复原状的，予以返还财产或者恢复原状。

第三十三条侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算。

第三十四条侵犯公民生命健康权的，赔偿金按照下列规定计算：

（三）造成死亡的，应当支付死亡赔偿金、丧葬费，总额为国家上年度职工年平均工资的二十倍。对死者生前扶养的无劳动能力的人，还应当支付生活费。

前款第二项、第三项规定的生活费的发放标准，参照当地最低生活保障标准执行。被扶养的人是未成年人的，生活费给付至十八周岁止；其他无劳动能力的人，生活费给付至死亡时止。

第三十五条有本法第三条或者第十七条规定情形之一，致人精神损害的，应当在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响，恢复名誉，赔礼道歉；造成严重后果的.，应当支付相应的精神损害抚慰金。

第三十六条侵犯公民、法人和其他组织的财产权造成损害的，按照下列规定处理：

（一）处罚款、罚金、追缴、没收财产或者违法征收、征用财产的，返还财产；

（四）应当返还的财产灭失的，给付相应的赔偿金；

（八）对财产权造成其他损害的，按照直接损失给予赔偿。

赔偿申请书

职务：_________________董事长。

电话：_________________________________。

邮编：_____________________。

申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤死亡赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____丧葬费、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的`债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

北京市____区人民法院。

申请人：_________________。

________年____月____日。