工伤认定书委托书（通用17篇）

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工伤认定报销委托书

本人________________，于________________在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托________________前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：_____________。

性别：________________。

联系电话：_____________。

工作单位及职务：_____________。

经常居住地：_____________。

委托权限：________________。

委托人：_____________。

受委托人：_____________。

工伤认定委托书

委托事项：

本人_______因______________原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定，特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。

委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。

委托人：__________受托人：__________

日期：___________日期：___________

个人工伤认定委托书

身份证号码：_____________。

现委托徐经理作为我方代理人前往________________制药有限公司办理催款事宜，受托人徐经理的代理权限为：非诉讼方式追索债务，代收款项。

委托人：_____________公司。

工伤认定委托书

本人_______因______________原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定，特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。

委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。

受伤职工（签字）：______________。

_______年____月____日。

用人单位（盖章）：______________。

_______年____月____日。

工伤认定委托书

委托人：

身份证号：

被委托单位：

被委托单位经办人员：

经办人员身份证号：

委托事项：代为办理

(受伤职工xxx)

工伤认定相关事宜。委托权限：

1．代为提交有关材料；

2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。

委托人签名（按指印）：

被委托单位盖章：

委托人电话：

委托单位经办人员电话：

委托日期：

年 月 日

个人工伤认定委托书

委托人与受托人系关系，兹委托受托人为我的合法代理人，代表我办理。代理权限为：

1、一般代理;。

2、全权代理。

代理起诉、出庭质证、辨认、进行和解，提起反诉等相关一切事宜代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等委托期限延续至该案有效诉讼终止。

工伤认定书

用人单位：_______________。

职业/工种/工作岗位：_______________。

事故时间：_________年_________月_________日。

事故地点：_______________。

诊断时间：_________年_________月_________日。

受伤害部位/职业病名称：_______________。

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

___________年___________月___________日。

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

工伤认定委托书

本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：__________受托人：__________

日期：___________日期：___________

工伤认定书

事故时间：________年________月________日。

事故地点：

诊断时间：________年________月________日。

受伤害部位/职业病名称：

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

________年________月________日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

________年________月________日。

注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。

编号：________________。

个人工伤认定委托书

被委托人：_________________市物证司法鉴定中心。

委托事项。

对_______________的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。

事实与理由。

1、左手食指不完全离断;。

2、左手中指关节囊裂伤;。

3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。

为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对_______________的伤情进行伤残鉴定。

_____________年__________月__________日  。

北京工伤认定书范文

市劳动局领导：

我叫小d，女，1969年生，*党员。xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。

2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。

3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调整、xx供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。

因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的*4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t16180—xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否，请批复!

申请人：小d。

申请日期：

工伤认定书

是否参加工伤保险：_______________。

社会保险登记证编号：_______________。

申请人与受伤害职工关系：_______________。

申请人地址：_______________。

邮政编码：_______________。

联系人：_______________。

联系电话：_______________。

法律文书送达地址：_______________。

填表日期：_______________年月日

劳动和社会保障部制。

伤(亡)者姓名。

性别。

身份证号码。

个人参保。

电脑号。

工作单位。

单位参保。

编号。

联系电话。

单位经办人。

职业、工种。

或工作岗位。

入单位时间。

发生事故。

地点。

发生事故。

时间。

首次诊断。

时间。

伤害部位或疾病名称。

接触职业病。

危害时间。

接触职业病危害岗位。

职业病名称。

事故类别。

单位地址。

受伤害经过简述(可附页)：_______________。

单位注册安全主任签名：_______________。

___年___月___日。

受伤害职工或亲属意见：_______________。

签字(压指模)：_______________。

___年___月___日。

用人单位意见：_______________。

法定代表人签字：_______________。

(印章)。

___年___月___日。

签字：_______________。

(印章)。

___年___月___日。

领导意见：_______________。

签字：_______________。

(印章)。

___年___月___日。

工伤认定书

被申请人：________________住所：________________。

第三人：________________住所：________________。

申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。

申请人诉称：________________。

被申请人辩称：________________。

本委查明：________________。

上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。

本委认为：________________。

根据的规定，裁决如下：________________。

一、

二、

三、

(一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第四十八条的规定，劳动者对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉，逾期不起诉的，该项仲裁裁决自作出之日起发生法律效力。

(非一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第五十条的规定，当事人对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼;期满不起诉的，裁决书发生法律效力。

一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的，另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。

首席仲裁员：________________。

仲裁员：________________。

仲裁员：________________。

____________年_______月______日。

工伤认定书范文

人民法院在审查行政处罚行为时，毫无疑问是全面审查。既可以审查。

该处罚行为有无法律根据或法律根据适当与否，也可以审查该处罚行。

为有无事实依据。对作为证据使用的消防部门的责任认定书，法院当。

然有权审查并决定是否采信。

该案中消防部门的意见是，法院无权审查其作出的责任认定书。

如果单就消防责任认定书提起诉讼，似乎才有可能产生消防部门这样。

的疑义。而像本案这样，原告对消防部门的行政处罚不服诉诸法院，

法院对证据有权审查，是不应当有任何争论的。对此，我们可以比照。

一下与消防部门的责任认定十分相像的交通事故的责任认定。1992年。

12月1日最高人民法院与公安部联合发布了《道路交通事故案件有关。

问题的通知》，该通知第四条规定：“当事人仅就公安机关作出的道。

路交通事故责任认定伤残评定不服，向人民法院提起行政诉讼或民事。

诉讼的，人民法院不予受理。当事人对作出的.行政处罚决定不服提起。

行政诉讼或就损害赔偿问题提起民事诉讼的，以及法院审理交通肇事。

刑事案件时，人民法院经审查认为公安机关所作出的责任认定、伤残。

评定确属不妥，则不予采信，以人民法院审理认定的案件事实作为定。

案的依据。”可见，如果就行政处罚提起行政诉讼或就损害赔偿提起。

民事诉讼，或者在有关的刑事诉讼中，人民法院是有权审查作为证据。

使用的“责任认定书”的。对此，即使按照上述联合通知，也是没有。

问题的。有问题的在于这一规定的第一句话：“当事人仅就公安机关。

作出的道路交通事故责任认定伤残评定不服，向人民法院提起行政诉。

讼或民事诉讼的，人民法院不予受理。”这意味着，单独就责任认定。

提起诉讼，按照这一规定是不可以的。

道路交通责任认定与消防部门的消防事故的责任认定，无论从行。

为性质上还是从作出认定的两个部门法律地位上都极其近似，因此在。

可诉与否的问题上，具有可比性。

虽然人民法院可以审查认定责任的行政确认行为，但是为了使这。

种审查更经济、有效，审查应当是有节制的。从国外的普遍做法来看，

法院虽然可以对行政机关的行为进行司法审查，但这种审查一般是在。

尊重行政机关对事实的判断的基础上进行的。为什么法院要尊重行政。

机关对事实的判断？因为行政机关工作人员是某一领域的专家，法院。

的法官只是法律专家，从这个角度而言，尊重行政机关对事实的判断，

就是尊重专长和知识。而且这样做，避免无谓的重复，有利于节约时。

间、金钱。但是话又说回来，人非圣贤，孰能无过。为了防止行政机。

关工作人员滥用权力以致不实事求是地作出这类认定，人民法院在一。

定条件下是应当也是有权进行审查的。在针对行政处罚行为或针对赔。

偿事项等提起的诉讼中，如果不是必要，不一定重新审查这种认定。

但是法院如果相信行政机关的这一确认行为是违法的，可以对该认定。

不予采信。这一点，如上所述，即使是按照已经不适用的1992年联合。

通知的第四条第一句话的规定，也是没有丝毫问题的。那么，单独就。

这种认定提起行政诉讼，是否可以？我们认为也是可以的。这一方面。

由于新司法解释的规定，因而不能将这种行政确认行为排除在行政诉。

讼的受案范围之外；另一方面，是由于客观上存在着行政机关作出违。

法认定的可能性。虽然这种审查在程度上受到一定的限制，但按照行。

政诉讼法及其司法解释的规定，是无法将这种确认行政行为排除在行。

政诉讼的范围之外的。当然，人民法院对单独就认定提起行政诉讼的。

案件，与上述行政处罚等案件，在审查的对象上是有区别的。上述案。

件审查对象是行政处罚行为，而这类案件审查对象是行政确认行为。

行政处罚行为是在认定相对人违法事实前提下，对其适用行政处罚。

而行政确认是。

[1][2]。

职工工伤认定书

求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局。

附：相关证据材料。

北京工伤认定书范文

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务。

请求事项。

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

××县(市)劳动和社会保障局。

申请人(签字)：××。

××××年××月××日。

对工伤认定书不服的起诉

二、依法判令被告承担本案诉讼费。

事实与理由：_________________。

一、本案的事实采信存在以下错误：_________________。

__________市公安局__________派出所对第三人住所地的《证明》，系该机关事后的说明，不是其原有已形成的材料，在证据种类上不属于《行政诉讼法》第五章中上所规定的七类证据中的任何一类。该《证明》只是该机关对第三人曾经的居住情况进行的简单叙述，无承办人员署名，无任何书面证据材料能够佐证。

依照《行政诉讼法》关于证据的规定，法律上所认可的证据仅有7种。而本案被告所采信的《证明》显然不属于书证(因书证是对案件事实的原始记载，而不可能是事后的说明)，亦不属于物证，更不属于证人证言(证人证言的主体仅能是自然人)，当事人陈述，鉴定结论及勘验笔录和现场笔录等证据。因该《证明》不属于法律上所能认可的证据的种类，故不能作为证据使用，进而不能采信该《证明》所载明的事实。

即便该《证明》能作为证据使用，也不能证明第三人在事故发生时的居住地是__________新村。该《证明》载明“20__年4月份，(陈__________)夫妻俩随儿子陈__________居住在__________办事处__________新村6幢504室”，原告认为，该《证明》仅说明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在该房屋居住，__________派出所并未说明，亦无其他证据能证实。而本案的发生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故发生时第三人是否在__________新村居住，无任何证据能够证明。认定书将第三人现居住地为__________新村缺乏事实依据。

2、《仲裁裁决书》不能证实双方在事发时仍然存在劳动关系。

《仲裁裁决书》(【20__】宣劳仲裁字30号)，仅确认了原告与第三人曾经存在劳动关系，并未认定原告与第三人在案件发生时仍存在劳动关系(而第三人的仲裁请求是要求确认第三人与原告截至提起仲裁之日存在劳动关系)。原告认为，被告据该裁决书认定双方在事发时仍存在劳动关系的依据不足。

3、有关被告所做的调查笔录，恰恰证明了第三人是去办理私事才发生的交通事故。

被告到原告单位所做的调查笔录，两位证人与原告及第三人均有利害关系，且证人均未证实第三人在事发当日在原告处工作。且证人郭大明陈述第三人家住在五星，一般到儿子饭店里去。原告认为，第三人到儿子饭店去是为办理私事，不是回家。第三人在去儿子饭店的路上所发生的交通事故不应被认定为在回家途中所发生的交通事故。

4、没有证据证明到五星乡或__________办事处__________新村必须经过案发地。

二、本案的法律适用有误。

《工伤保险条例》第十四条第六项规定，在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通，客轮渡，火车事故伤害的，可以认定为工伤。依照该条规定，事故的发生应当是在上下班的必经途中。而本案中，无任何证据证明第三人是在从申请人处下班，更没有证据证明第三人是在下班的必经途中发生事故。被告据该款规定作出认定书，显属法律适用错误。

综上，原告认为被告做出的084820120_______________号《认定工伤决定书》事实采信有误，法律适用错误，依法应予撤销。原告特向人民法院提起行政诉讼，请依法撤销该认定书为感。

此致

___________人民法院。

具状人：___________。

____年_____月_____日。