医疗质量持续改进月活动实施方案（通用16篇）

活动方案的执行需要明确责任分工和任务分配，确保团队成员的协作和协调。通过参考这些范文，我们可以更好地了解活动方案的制定过程和要点。

护理质量持续改进实施方案

按照20xx年国家卫生计生委办公厅《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》和四川省卫计委《关于进一步改善医疗服务行动实施方案的通知》，深入持续推进优质护理、改善护理服务是“进一步改善医疗服务行动计划”的重要内容，对于提高护理质量、满足人民群众健康需求具有重要意义。为进一步强化护理服务意识，提高护理服务水平，惠及更多患者，特制定本年度我院优质护理服务工作方案。

改善护理服务、提高护理质量，是深化医改、惠民便民的重要举措，是“进一步改善医疗服务行动计划”的重要内容，对于提高护理质量、满足人民群众健康需求具有重要意义。我院始终坚持以人本原理为指导，实施以家庭为中心的护理服务和以护士为中心的人员管理，全面深化以改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务，不断优化护理服务流程，提高护理质量，以改善群众就医体验，构建和谐医患关系。

20xx年我院优质护理服务工作方案从实施科学护理管理、改善临床护理服务、持续改进护理质量入手，取得了较好的成效，但在以下方面还存在不足：部分科室未开展电话访谈，或随访率低于30%；具有妇幼专科特色的优质护理还需进一步深化。

（一）实施科学管理，提高护理质量。

2.着力临床能力培训，夯实基础。

在对全院护士进行调查、分层分析基础上，采用workshop等科学有效的培训方法，提高临床护士病情观察、临床思维能力。护理部制定统一的培训方案，并完成对护士长及骨干进行培训方法的培训，各科室设计案例及细化培训方案，6～9月全院完成培训。

（1）在日常护理工作中，坚持使用科学的管理工具和管理方法分析问题、解决问题；倡导自下而上的质量改进，鼓励一线护士及护士长主导和参与护理质量改进。

（2）10月对kpi进行回视与修订，使之始终体现临床护理关键质量。

（3）加强重点项目监测：应用柏拉图对20xx年不良事件进行分析，护理部将继续对重点项目进行每月重点监测。20xx年重点监测项目为：跌倒、用药错误、药物渗出/外渗、压疮。

（4）实施精细化管理，优化流程，为患者提供更便捷的服务。

4.进行优质护理服务自评，以评促改。

于20xx年9月进行全院优质护理服务的自评，形成自评报告。护理部根据自评中发现的问题，制定整改方案，逐一落实，不断推进优质护理服务工作。

（二）提升护理服务，改善就医体验。

1．改善服务意识，提升服务品质。

增强主动服务和人文关怀意识，持续深化“以病人为中心”的理念，加强对患者隐私的保护，加强与患者沟通交流，关注患者的不适和诉求，并及时帮助解决。持续改善护理服务态度，杜绝态度不热情、解释没耐心、服务不到位等现象。

2．借助互联网+，拓展护理服务范围。

互联网+快速发展，健康管理需求日益增加。我院具有优质的健康管理资源，充分应用我院微信客户端、孕宝客户端等新媒体、app等工具，对出院患者及健康人群进行健康管理使孕产妇、患者及健康人群在家即可获取我院优质健康管理资源。

3.凝炼专科护理特色。

（1）各专科在现有的基础上拓宽思路，积极探索新的护理专科特色项目，使各专科各有特色。6月前各科室将准备建设的专科特色报护理部，护理部将遴选出3～5个项目，重点辅导、帮助和支持，争取在5年内成为行业领跑者。

（2）拓宽护理门诊范围，并向纵深发展，在患者和同行业中形成相当的影响力。借助电视、网络及新媒体等平台，推出一批临床护理专家，扩大专家和华西妇幼护理的知名度和影响力。4月开始，与宣传部合作，通过华西论健、微信等多媒体平台，对现有的成熟的护理专科门诊及专家进行宣传。

（3）3月开始在妇科、产科、普儿二参考美国病房的管理模式进行病房管理改革试点，积累经验后逐步在全院推广。

4.创新门急诊健康教育模式。

妇产科门诊开展内分泌疾病健康教育的集体讲座和个性化健康教育模式，并继续将健康教育内容进行数字化传播，将健康教育内容通过微信推送，例如pac、羊穿、ogtt、产科超声、建卡流程、母乳喂养、宫颈方面等。急诊科拟将常见的护理服务或操作进行梳理，并拍摄成宣教视频供病人观看。

5.推进“数字病房”建设。

数字病房建设开展两年以来，取得了较好的效果。今年继续推进“数字病房”建设，组织各护理单元将健康教育资料制作成图文并茂的数字资料，挂到我院官微上，方便患者获取。

（三）深化岗位管理，体现优绩优酬。

今年，护理部将按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则规范各层级岗位工作职责，进行层级管理，真正实现护理从身份管理向岗位管理的转变。4月，护理部将对全院护士层级、职称、工作年限和现任岗位进行调查，收集护士岗位管理相关数据。

（四）扩展延伸服务，丰富服务内涵。

继续开展延伸护理服务，与社区、学校、电视台合作，延伸护理服务至家庭和社区，为慢性病患儿提供出院后用药指导等慢病管理、为老年妇科肿瘤患者和孕妈妈提供专业的健康教育和护理服务，并在社区、学校开展专题讲座，满足民生需求。

（五）以查促改，提升护理质量。

今年我院将接受卫生部大型医院巡查，护理部组织标准解读，深入一线督导检查强化。通过学习标准、对照标准、找出不足、及时整改，提高护理质量、保障患者安全，推进优质护理；对检查中存在的问题，限期整改，形成长效机制，持续改进。

（六）持续开展满意度调查。

科室每月开展患者满意度调查，将调查结果、存在问题以及患者建议每月反馈护理部，护理部汇总后每月将调查情况发给科护士长进行质控及整改；护理部层面，每季度面向全院各护理单元开展一次患者满意度调查，汇总每季度存在问题，分析原因、提出整改措施，在下一季度反馈上一季度的整改结果，追踪整改效果；护理部每年面对全院护士、医生开展护士工作满意度调查，以了解开展“优质护理服务示范工程活动“以来护理人员工作满意度情况，提升护士满意度。根据调查结果进行整改，持续改进患者体验、工作体验。

1．国家和医院的高度重视、全院联动的协调机制。

自20xx年卫生部开展“优质护理服务示范工程”活动以来，国家、卫生部和医院高度重视护理工作，医院领导在人力、财力和物力上为优质护理服务工作的开展提供了强有力的保障。医院院长、主管院长经常到临床指导优质护理工作的开展，护理人员逐渐增加，后勤设备部门主动为临床一线护理工作服务，三年来我院全院联动，已经形成一套良好的协调、保障机制。

2．有一支积极向上、结构良好的护理队伍。

受百年华西文化的熏陶，我院护理人有一种积极向上努力拼搏的精神。目前，我院本科学历占全院护士72.2％；研究生学历共21人，占全院护士3.2％；在读研究生27人。大部分护理管理人员到国外、境外接受过学习和培训，人才的优势能保证我院优质护理服务工作更好地落实和通过科研持续改进。

3．具有良好的前期工作基础。

我院自20xx年10月即在全院100%的病房开展了优质护理服务工作，责任制整体护理工作模式已深入人心，连续、全程、全面的服务已得到患者和家属的一致好评，患者满意度逐年提高。我院产科一区为全国唯一一个妇产科/儿童医院获得“优质护理服务示范病房”称号的病房，在过去两年卫生部、卫生厅对我院进行的“医疗质量万里行”和“优质护理服务”专项检查中均取得良好成绩。

医疗质量安全管理持续改进措施

医疗质量管理和持续改进实施方案

持续质量改进是一项复杂的系统工程，在这样错综复杂的过程中，我们应该怎么抓，抓什么？国内外的实践证明，只要抓住持续质量改进这个核心，质量就会不断提高，也就会适应和满足顾客需求的不断变化。

持续质量改进已成为现代质量管理的精髓和核心，不论tqm还是iso9000标准，都把持续质量改进作为永恒的目标。

美国企业在实施持续质量改进获得巨大成功之后，于上世纪80年代初，美国组织21家医院开展了一项医疗服务质量改进的国家示教工程，结果取得了疗效提高，费用降低，住院时间缩短的显著效果，因此在全美医院大力推广质量改进这一先进方法。我院为了实现高效率、高质量、低费用的目标，于1995年，选择最能反映医院质量、效率、效益的“平均住院日”指标为突破口，应用持续质量改进的原理和方法，结果使平均住院日由1995年的22.23天缩短到的12.54天，成为上海市三级医院平均住院日最短的单位（其他三级医院在14天以上），因而在获得上海市卫生局医院质量管理奖。

在科学技术飞速发展和医疗市场竞争日益激烈的今天，大力推行持续质量改进有其重要的现实意义和战略意义。现对持续质量改进的特点、措施和方法作一概述：

一、持续质量改进特点。

1.目的性：以病人为中心，满足病人一切必要的合理的需求为目的。

2.持续性：持续质量改进是一种不间断的活动过程，只有起点没有终点，只有不断创新，才能不断满足病人的要求。

3.主动性：质量改进是要在工作中找问题，而不是让问题等改进。

4.全过程性：持续质量改进注重过程管理，环节质量控制，从输入到输出，要全过程满足病人的要求。

5.竞争性：改进就是竞争，只有不断改进，才能保持竞争优势。

6.创新性：改进不等于创新，但改进是创新的基础，iso9000标准提示：持续改进不仅是符合标准要求的改进，还包括创新性改进，也就是从渐进的日常持续改进，直至战略性项目的改进（创新）。

7.效益性：质量改进的最终衡量标准是看效益，看是否实现了高医疗质量、高病人满意率、高经济效益。

(一)持续质量改进对领导的要求：

1.领导重视是关键，院领导要对持续质量改进作承诺，并使持续质量改进成为一种制度。

2.质量改进必须发动全员参与，这是成功的基础。

3.领导要善于组织、策划、指导、协调、及时解决质量改进中的阻力和困难。

4.对员工进行质量改进方法的培训，如统计技术、循征医学等。

5.要为跟踪持续质量改进，规定指导和评审的目标，不断促进质量改进的健康发展。

（二）持续质量改进的组织形式：

1.质量管理小组（qc小组）：这是由本专业的员工组成的质量改进小组，主要进行本专业范围内的质量改进。

2.跨专业研究小组：这是由不同专业组成的专题研究小组，通常是承担突破性项目。

3.网络式管理：持续质量改进建立由管理人员、员工密切配合的交互网络管理模式，工作中人人都觉得自己是系统的主人。管理者更多的是指导、协调，而一改过去那种只管检查的做法。

（三）质量改进的内容：

1.质量体系的改进是重点：要随着客观需求的变化不断健全、完善和改进质量管理体系是质量改进的重点。

2.优质、降耗是核心：如何实现最好的医疗服务，最低的医疗成本，是医院质量改进的核心。

3.医疗安全是关键：医院服务对象是人，医疗安全是第一需要。减少医疗缺陷，杜绝医疗事故的发生，追求医疗零缺陷，确保医疗安全，是医院质量改进的永恒目标。

4.员工职业素质的提高是保证：坚持不断提高员工的.职业道德素质和业务素质，是实现质量改进的保证。

为质量改进提出课题。

2.水平对比：这是最具有挑战性的质量改进方法。它是与具有最佳业绩的或顶尖级的同专业、同行业竞争对手对比，找出自己的差距，实现赶超。

运用适合本行业特点和需要的质量改进技术：

（1）pdca循环法：这是质量改进中最通用、最有效的方法。

（2）作业流程重组：它表现在质量、成本、效率和服务四个方面综合能力，对医疗和服务等过程的改进是持续质量改进的重点。

（3）风险管理和医疗缺陷管理：就是排查风险和缺陷，通过持续质量改进，把医疗风险（潜在的不安全因素）和医疗缺陷降低到最低限度。

（4）临床路径：这是不断改进、优化治疗方案，以达到提高疗效、降低成本的一种方法，这是医生参与质量改进的主要途径。

（5）医疗需求评估与循证医学：它们共同的特点都是重视调查研究，高质量的收集资料，得到准确的数据，对研究资料作出分析评价，在此基础上作出决策，求得改进。

（6）整体护理：整体护理是通过护理程序，对病人评估、诊断、计划、实施、评价、改进来进行的，这既是整体护理模式，也是护理工作持续质量改进的模式。

（7）统计技术：统计技术是质量管理的工具，是促进持续质量改进的有力武器。

（本文作者系上海第二医科大学附属瑞金医院教授通讯地址：上海市合肥路381号1106室邮政编码25联系电话：63286989）。

医疗质量管理和持续改进实施方案

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

科主任签字：年月日。

年度科室质量控制计划。

一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份医疗质量持续改进记录本1：

卫生院持续改进医疗质量实施方案

岳阳市医疗保障局围绕巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，强化三重制度综合保障梯次减负功能，坚持高位推动，责任下沉，实现常住人口基本医保参保全覆盖。完善医疗救助制度，厘清职能部门职责，明确医疗救助申请工作流程，确保资助参保、住院救助、门诊救助和再救助政策落地见效。

坚持以人民为中心的发展思想，高度重视医保基金征缴工作。一是领导重视，高位推动。岳阳市委、市政府主要领导专题调度，建立以市、县人民政府为主体的城乡居民医保征收体系，印发《全市基本医疗保险全覆盖工作实施方案》。市政府分管副市长黄伟雄主持召开专题部署和推进会议3次，2次对工作进度靠后的县市区政府进行重点交办。市税务局、市医保局提高站位、层层推进，多次组织召开县市区税务局、医保局主要负责人部署推进会议。各县市区党委、政府主要负责同志亲自调度，分管负责人具体组织，全力推进征缴工作。二是信息支撑，全面摸排。市医保局委托第三方信息公司开发全民参保登记信息数据库，建立多渠道动态更新基础数据机制，摸清参保人员底数，找准工作着力点。各县市区转换工作模式，激励奖惩结合，压实基层责任，组织乡镇（街道）、村组（社区）等基层机构，开展入户调查登记，拉网式摸排，全面掌握辖区内常住人口参保情况。三是加强宣传，应保尽保。充分利用媒体、网络、经办窗口等宣传阵地，采取制作微视频、发放宣传单等多种宣传方式，广泛宣传医保政策，提高政策知晓率,激发群众参保热情。平江县选取身边群众事例以身说法，制作本土方言征缴宣传微视频，在主流媒体重点推荐，综合点击量超过10万，荣获湖南省2022年医保参保缴费宣传视频展播评比一等奖。我市常住人口基本医保参保率连续三年持续稳定在95%以上，2022年度全市常住人口5051922人，参保总人数5113757人，其中职工566516人、居民4547241人，参保率101.22%。医疗救助资助参保人数273687人，资助参保资金5882.4万元，困难群众参保率100%。

一是建好职能部门“协作桥”。联合市财政局、市民政局、市卫健委、市水务局、银保监会、市乡村振兴局印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，将脱贫攻坚期内健康扶贫六重保障措施统一转换为基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度。每月定期与部门做好信息对接，动态更新困难群众名单，在医保系统及时做好标识，确保困难群体医保待遇保障到位。二是完善医疗救助“流程图”。落实《湖南省医疗救助办法》，围绕《岳阳市医疗救助实施细则》，开展基层调研和意见征集，组织市民政局、市乡村振兴局、市退役军人事务局、市残疾人联合会就医疗救助申请工作召开协调会，针对医疗救助申请流程中救助对象身份类别认定不清、部门职责不明的情况，联合五部门印发《岳阳市医疗救助申请工作流程》，规范制定7套申请表格，厘清各职能部门职责，加强部门间的沟通协作，将我市医疗救助工作落实落地。三是织密医保内部“管理网”。深入贯彻落实中央、省、市关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接决策部署，加强医疗保障助力乡村振兴，市医保局成立了以党组书记、局长任组长，党组班子成员任副组长，各科室、二级机构负责人为成员的乡村振兴工作领导小组，强化工作机制，明确职责分工，确保各项工作协调推进、有效开展。

一是医疗保障制度落实到位。强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障梯次减负功能，做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，统一全市医保待遇政策和医保经办服务流程，规范进行双向转诊，实施医保差别化支付向基层倾斜，充分发挥医保政策调节作用。扩大城乡居民大病保险筹资标准和保障范围，提高基金补偿限额，落实大病保险对困难群众倾斜支付政策，2022年一季度困难群众大病保险保障2729人次，基本医疗支付2632.45万元，大病保险基金补偿1010.29万元。二是医疗救助托底保障到位。建立因病因伤返贫致贫风险监测预警机制，定期跟踪梳理群众自付医疗费用情况，对参保群众大额自付医疗费用作出预警监测，同步推送乡村振兴、民政部门核查，精准识别确定困难群众身份，及时落实救助措施。统筹部署、一体推进，实现我市辖区内第一、二类救助对象“一站式”结算，有效缓解困难群众垫资压力，提高了医疗救助服务效率和服务满意度。截止2022年6月30日，全市实施住院救助34357人次，资金支出4238.97万元；实施门诊救助13701人次，资金支出426.71万元。加大再救助工作力度，将再救助封顶线提高至10万元。各县市区强力开展再救助工作，屈原管理区第一批申请再救助对象已通过公示审核阶段。三是医疗救助资金执行到位。贯彻落实《湖南省医疗救助补助资金管理办法》，督促各县市区认真清理脱贫攻坚期地方扶贫特惠保、财政兜底等其他医疗保障扶贫措施资金平移并入医疗救助基金。市医保局会同市财政局建立绩效评价机制，对全市医疗救助资金执行情况开展绩效评价，定期调度县市区的中央、省级财政医疗救助补助资金执行情况，我市2020年度医疗救助补助资金管理使用在省级绩效评价中被评定为“优秀”等次。加大县市区地方财政投入力度，2021年度医疗救助资金预算数14260万元，执行数14522万元，执行率101.83%，其中地方财政预算数2298.43万元，执行数2482.01万元，执行率107.99%，2022年度湘阴县级财政追加医疗救助资金预算1483.4万元。

医疗质量与安全持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（20xx年版）》。

2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》。

3、卫生部《20xx——20xx年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》。

4、上级医政管理部门管理文件要求。

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组,科室设质控员。

有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。

职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。

十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

医疗质量检查及持续改进措施

医疗质量持续改进汇报

根据卫生部《关于展开“以病人为人为中心，提高医疗服务质量为主题”的医院管理通知》精神，结合省卫生厅《综合医院评审标准》要求，特制定仪陇县第二人民医院医疗质量持续改进实施方案。

实施方案一：依法办院、依法行医、规范职业行为。

依法办院，依法行医师珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院维护自身权益、确保医疗安全的需要。医院将继续加强全院义务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医院管理评价指南》、医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医院人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位义务人员的自觉行为。

（一）每年医院将举办二期卫生法律法规讲座。

（二）各科室要组织科内义务人员每月学习一次卫生法律法规只是。（三)义务科、护理部要督促检查《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国护士管理法》的执业规范落实。（四)相关科室要督促《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医院管理评价指南》、《医院事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等问卫生法律法规的落实。

（五)义务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。

医院岗位责任制的落实，师保证各项医疗活动正常运行的基石。科室是医院的细胞，是医疗管理的出发点和落脚点，医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、科学建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要清理思路，明确责任，认真工作，完成任务。

（一）医务科、护理部必须每季度总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。

（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、考核挂钩。

（三）进一步加强临床科室(包括医技科室）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制。

医学是一门严肃的科学,临床工作需要义务人员具备广博的知识,娴熟的技术及丰富的经验.医院将继续抓好包括进修生、实习生在内的全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，部断提高医务人员的业务素质。

（一）进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的培训，要落实到每位医护工作者；医院将举办四期“三基”培训讲座，全院医护人员全部参加培训。

（二）各科室要结合科室实际情况，对每位医务工作者进行“三基”临床技能培训，并组织全体人员每月一次业务学习。

（三）相关科室要定期督导和检查各临床、医技科室“三基”训练的落实情况。

（四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案。

（五）相关科室要督促落实全体进修医师、进修护士，实习生的“三基”训练。

（六）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座（每季度医一次）。

实施方案四：防范疫情、控制院感、加强传染病的管理。

医院感染管理及传染病管理师医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量和医疗水品，防治交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。

（一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理和传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》及《医务人员职业暴露防护工作指导原则（试行）》。

（二）相关科室要认真学习和掌握《消毒管理办法》等法律和文件，认真贯彻和执行《医院消毒卫生标准》，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

（三）相关科室每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况，拟组织全院医务人员进行两次《传染病防治法》相关知识考试。

（四）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等，医院感染率要控制在4.5%以内，医院感染现患率要控制在5%以内。

（五）发现医院感染病例，必须及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时报告医院感染烤制控制小组；认真做好医院每住院传染病人的隔离，做到隔离合格率100%。

（六）严格传染病疫情报告工作，充分应用网络直报，坚决杜绝疫情漏报情况，相关科室定期检查传染病疫情报告工作，落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

（七）全体医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度及手卫生规范，确保手消毒合格率达到90%，物体表面合格率达到97%以上，灭菌物品合格率达到100%。

（八）要严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，设立专人负责对医疗垃圾的收集和处理，对医疗垃圾进行分类、装袋、统一处理，统一上交制定部门。

医务人员必须紧绷医疗安全这根弦，牢固树立“安全第一，防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

（一）相关科室要组织开展全员医疗服务的安全教育，树立医疗安全服务意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

（二）相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

（三）建立和完善医疗沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理，处理投诉，发现问题、坚决整改。

(四）要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

(五）要确保设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生；要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、产房、监护病房、急诊科、数学科等重点部门的用电需要；要确保消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练。

（六）遵照运用医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案；加强对放射科、检验科、氧气、危险品仓库、配电室、压力容器等重要部门的安全管理；严格依据医疗废物及污水处理有关规定执行，确保污水排放达标率98%。

（七）严格执行国家有关劳动保护的法律法规，制定职工在医疗过程中遭受感染（含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤）后的处理程序与整改措施，并贯彻落实；早期对职工进行劳动保护法律法规的宣传教育并进行相应的考核，定期为职工进行体检并建立职工健康档案。

实施方案六：严格管理、规范程流、确保医疗质量管理持续改进。

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立全医疗治疗管理体系，切实落实规章制度0，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

（一）健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门（医务科、护理部、医院感染控制委员会、病案信息统计室等相关职能科室）应参照卫生部《医院管理评价指南》制定我院新的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价、各项医疗质量管理工作落实；和临床科室（包括医技科室和病房）要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院设有医疗学术委员会、医院质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会，以进一步加强医院医疗质量管理；医院将建立医院质量管理体系的各级责任制和责任追究制。

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点医疗床所如急诊室、监护室、产科病房、新生儿病房、治疗观察室等，医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。

（三）切实加强医疗技术规范管理。

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术以外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、相关部门严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人的安全保护。

医疗质量持续改进汇报

医疗质量管理是医院管理永恒的主题，努力提高医疗服务质量水平、确保医院安全有序运行是医务人员共同奋斗的目标，也是医院存在的基础和价值所在，医疗质量持续改进是医院赖以生存的关键，如果没有医疗质量的持续改进，医院全面医疗质量管理就会陷入僵化，不利于医疗管理、医疗技术水平的持续提高。医疗质量的持续改进是医院全面医疗质量管理标准化、科学化、精细化、规范化的实现。2009年依据《医疗质量管理年》、《医院管理评价指南（2008版）》、“江苏省等级医院评审”及“患者安全目标”进行了有针对性的质量改进，现总结如下：

一、经过对临床检查，可以反应出部分医生对自己要求不够严格，对基础理论、基本技能不够重视。为了加强对临床医生基本理论、基本知识、基本技能的培训，培养新医生、年轻医生的严谨态度、严肃作风，提高操作应急等水平，对全院进行统一培训。层层把关，责任落实到人，先后组织了年轻医生的三级培训、模拟操作训练，并对主治医师定期考核。经过统一培训后我们组织三基水平考试及操作技能考试。从考试成绩看，主治医师三基、技能考试均反应出良好的水平。住院医生三基成绩良好，操作考试较主治医师稍差。总体令人满意。但这项工作仍需要持之以恒的进行下去，以确保三基理论及基本技能不滑坡。

二、全面落实患者安全目标考核管理，联合病区科主任、护士长对首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、死亡讨论、分级护理、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血准入制度等进行检查。检查结果显示首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、死亡讨论、分级护理、查对制度、技术准入制度、临床用血准入制度等执行良好。但对科室二次查房检查尚存在一定问题，虽然科室都能保证二次查房，但质量不够，特别是存在跨组查房、低年制住院查房，不能保证查房质量。交接班制度落实不够，主要体现在漏交班情况。给予下发整改通知后，要求科主任、护士长作为第一责任人进行检查，通过改进后，几次抽查结果均良好。

三、在推进临床合理使用抗菌药物，组织全院医师学习抗生素分级使用管。

理办法，学习预防使用抗生素原则。统计每月前十名抗生素名称，进行通报，提醒临床合理分配、合理使用，减少耐药发生。对医院对大处方进行点评，在这个过程中发现许多临床医生仍不能完全按照要求进行。针对出现问题进行整改、定期进行预防性使用抗生素检查，对抗生素种类、应用时间均进行严格控制。对治疗性使用抗生素进行培养检查。对联合使用抗生素进行严格控制。经过抗生素专项整治后抗生素使用基本规范，基本做到合理、有效、经济。这项工作需常抓不懈。

四、对医患交流考核过程中发现问题，部分医生的病情告知、病情评估流于形式，内容过于简单，不能体现疾病的诊疗过程、可能出现的并发症、预后等情况。特别是在跟病人交代病情时虽然提到一些可能发生的情况，但未告知患者对这些问题的处理机转归，没有真正让病人或家属了解整个疾病的治疗问题。对此，我们进行了专项治理，责令科主任、护士长对医生进行培训，规范告知内容，统一告知格式，做到一病一告知，坚决杜绝模板化，形式化。减少医患矛盾，减少不必要的纠纷。

五、针对目前医疗环境变化，舆论导向的误导，导致医疗纠纷增加，特别是无责任的投诉比例很高。医院经过讨论，统一扎口于医务科，依据《医师法》及《医疗纠纷处理办法》制定了投诉、医疗纠纷处理流程，做到每期投诉都有人接待，有记录、有调查、有处理。目前流程改善明显，效率明显提高，经过与患方较好的交流，切实减少医患矛盾，保护医患双方的利益。

六、随访工作进一步细化落实，科室责任到人，有专门调查表格，做到每人登记，对患者进行健康宣教、问题反映及我们的处理意见。满意度调查显示，患者对医院服务基本满意，反应最多的还是看病难看病贵，所以对科室医嘱进行全面检查，要求医生严格控制检查类别、数量，在不影响诊断的前提下能用经济简单的检查就用经济简单的检查，用药同样是能用价廉的就不用贵的，能用国产的就不用进口的，最大程度减轻患者的负担。

化，增设了收费窗口，减少了挂号交费时间。

八、我院为了深入开展学习实践科学发展观，加强依法行医能力，提高医疗水平，构建文明和谐就医环境。我院对执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例进行了培训讲座。并对此进行全院范围内的综合考试，在全院反应良好，使大家对相关的法律法规再次得到学习，有利于工作的开展。

九、重点检查了科室病历书写，对病历书写规范（第四版）的进行了再学习，结合2009年门诊病历、门急诊处方、急诊留观病历、医技科室申请单及报告单书写、住院病历环节、终末质量控制出现的问题进行了专项改进，重点加强各种讨论记录的内涵质量，手术科室重点是术前讨论记录及疑难危重讨论记录，非手术科室重点是疑难危重讨论记录和死亡讨论记录。同时对护理文件的质量进行管理。日常查房及教学查房的内涵质量，按照查房制度制定相应的考核标准，对重点是异常检查结果的处置、医患沟通、病历完成的及时性等进行了检查，促进大部分科室对病历书写、查房质量进行了改进。

十、加强临床用血的监管，强调安全用血，科学用血，合理用血，提倡成分输血，无特殊情况不适用全血。不可以输血浆作为一种支持治疗方案。对医务人员进行了合理科学用血的相关培训后，每月对临床合理用血及时检查，总体效果明显，以后仍旧需不断更新理念，合理用血。

经过对各科室对质量管理安全管理的检查、整改、再检查，医院管理、医疗秩序均得到明显改善，但还存在较多不足的情况，如：陪送陪检流程尚有待进一步改进、核心制度执行过程中会出现松懈，抗生素使用还存在一定的随意性，门诊在繁忙的情况下，病历质量不能得到保证，输血质量有待于进一步维持与提高等，在新的一年里将存在问题及不足的地方要重点进行改进。以达到提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务流程，提高服务水平，达到医疗质量持续改进的目的。

医务科。

2010年元月02日。

医疗质量提升年活动实施方案

为深入贯彻落实《国家卫生计生委办公厅关于做好20xx-20xx年度提升医疗质量相关工作的通知》（国卫办医函〔20xx〕765号）精神，依据《吴忠市关于做好20xx-20xx年度提升医疗质量相关工作实施方案》（吴卫计发〔20xx〕391号）和我市的实际，制定本方案。

全面落实《医疗质量管理办法》，持续推进《关于印发进一步改善医疗服务行动计划实施方案（20xx-20xx年）的通知》（国卫办医发〔20xx〕33号）精神，以继续得到人民群众满意为目标，紧紧围绕医疗质量保障、医疗质量持续改进、医疗安全风险防范、医疗质量监督管理，努力提升医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，构建和谐医患关系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的`医疗服务。

在全市各级各类医疗保健机构开展，重点是一、二级医疗保健机构。

（一）进一步完善医疗质量管理与控制组织体系，加强重点专业医疗质量管理与控制工作。要进一步加强质控组织体系建设，以医院感染、检验、影像、病案等专业为重点，加强质量管理与控制。一是扩大室间质评项目数量和覆盖范围，提高检查、检验同质化程度，推动检查、检验结果互认。二是加强远程会诊体系建设，推动远程病理和影像诊断等专业运用，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。三是加强相关专业人才队伍建设与培养，重视针对基层医疗机构检查、检验技术人员的能力培训和质量控制。四是加强住院病历及病案首页质量管理与控制，为推动信息化质量控制工作奠定基础。

（二）加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理。各医疗保健机构按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗”制度建设要求，以高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病为重点，强化“以患者为中心，以疾病为链条”的医疗质量管理工作。一是标准统一，诊疗规范。制订并严格落实相关疾病诊疗规范、指南和临床路径，规范相关疾病在不同级别、不同类别医疗机构的诊疗行为，提高同质化水平。二是畅通机制，无缝衔接。依托医疗联合体、对口支援等工作模式，落实相关疾病入、出院和双向转诊标准，创新患者综合管理分工协作机制，打破疾病管理的机构壁垒。三是提升医疗机构内门、急诊患者诊疗连续化程度。创新对长期慢性病患者、复诊患者的门急诊服务工作机制，尝试优先安排熟悉患者病情的医师提供服务，提高患者疾病长期诊疗过程的连续化水平，改善患者就医感受。

（三）加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制。要结合实际情况，选择发病率、死亡率较高，费用负担较重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）、常见肿瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌）诊疗技术等，进一步规范临床诊疗行为，提升诊疗质量，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化费效比。一是完善并落实相关病种和医疗技术的诊疗规范、临床路径、质控指标和标准，突出全过程质量管理，医疗保健机构不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。二是医疗保健机构研究建立相关病种和医疗技术的投入产出分析模型，加强全过程成本精确管理，优化投入产出比，减轻群众不合理看病就医负担。三是通过信息化手段加强质控和费效相关信息的收集、分析与反馈。

（四）提升市级医疗保健机构和民营医院医疗质量安全水平。要以市级医疗保健机构和民营医院为重点，加强医疗质量安全监督管理。一是强化市级医疗保健机构和民营医院依法执业意识，进一步完善医疗质量安全管理制度，理顺工作机制，提升医疗质量和医疗安全水平。二是以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等专业为重点，加强市级医疗保健机构和民营医院专科能力建设。三是以介入技术、内镜技术和血液净化等诊疗技术为重点，加强相关医务人员的培训力度，提高适宜技术临床应用能力，保障医疗质量和医疗安全。

（五）鼓励市级医疗机构推进日间手术的开展。市人民医院应积极推进日间手术的开展，并加强日间手术质量精细化管理，保障患者健康权益。一是建立完善医疗机构日间手术质量安全管理制度，完善日间手术质量安全管理和评估工作机制。二是开展日间手术的医疗机构制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应症范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围，主动接受社会监督。三是开展日间手术的临床路径，加强日间手术病历管理。四是加强对接受日间手术的患者宣教和随访，保障医疗服务连续性。

（六）提升基层医疗机构医疗质量的管理。各基层医疗机构要加强内部管理和培训，提高医疗技术水平，提升群众满意度。一是严格落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《临床技术操作规范》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《消毒管理办法》等法律法规，建立完善符合本机构的各项工作制度，依法执业。二是规范诊疗，诚信经营。杜绝对诊疗活动和医师业务技术进行夸大、虚假宣传，误导消费者就医，合理检查、合理用药、合理治疗。三是严格落实《基层医疗机构院感基本要求》，加强重点部门和重点环节的医院感染控制工作。

为确保我市各医疗保健机构规范开展医疗质量控制与管理工作，提升医疗质量，卫计局按照《医疗质量管理办法》要求，结合我市的实际，一是成立青铜峡市医疗质量控制管理中心，拟下设医疗、护理、院感、药事四个质控小组。四个质控小组负责指导各医疗机构开展医疗质量管理与控制工作；拟定相关专业的质控工作程序、工作计划、质控指标；定期对各医疗保健机构进行督导考核，完成季度和年度信息分析、结果汇总及上报工作；分析梳理相关专业存在的问题，拟定培训计划，组织实施培训。二是从自治区聘请专家进行第三方考核、指导医疗质量管理各项工作。三是各医疗保健机构完善本机构的质控组织体系，落实主体责任，实施各项医疗质量控制管理工作。通过各质控组织各项工作的实施，促进各医疗机构乃至我市医疗质量的持续提升。

（一）宣传动员阶段。各级各类医疗保健机构要根据卫计局统一安排，迅速启动，及时召开动员大会，传达会议精神，把活动精神传达给每一位医务人员，确保提升医疗质量相关工作各项任务指标有效落实。

（二）组织实施阶段。各医疗保健机构要结合本机构的工作实际，有计划、分步骤地组织实施提升医疗质量相关工作，要突出重点、多措并举、积极创新、强化督查，特别是要开展“优质医疗质量示范医院（科室、岗位、个人）”创建活动，做到推进有力度、做法有特色、工作有亮点，确保提升医疗质量相关工作落到实处，取得实效。

（三）总结提升阶段。各医疗保健机构要认真总结工作开展情况，并将总结报告（包括取得的成绩、突出的亮点及存在的问题等）及《市卫生计生委（局）提升医疗质量工作信息汇总表》（见附件1）于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以纸质版和电子版上报我局。同时，各级各类医疗保健机构要及时总结工作中的亮点，积极培育典型，并通过各种媒体进行宣传报道，推广可取的经验和做法。我局通过半年、全年不定期抽查，掌握全市工作开展情况，结合各单位问题梳理情况，提出整改意见和下一步的工作计划，并对工作突出的机构和个人进行表彰。

（一）高度重视，加强领导。各级各类医疗保健机构要成立组织，加强对落实提升医疗质量相关工作的组织领导，指定专人负责，做到机构落实、人员落实、职责落实；要按照进一步改善医疗服务行动计划和本实施方案的要求，结合本单位实际情况，制订有针对性的工作方案，明确工作目标和计划，建立完善考核评价机制，与医改工作同步安排、同步推进、同步实施，抓好各项任务措施的贯彻落实。

（二）明确目标，精心组织。要根据群众反映最强烈的问题和医疗质量最薄弱的环节，确定提升医疗质量相关工作优先领域，明确落实提升医疗质量相关工作重点内容，做到提出一项落实一项。对尚不具备开展条件的提升医疗质量相关工作内容，要纳入中长期工作安排，逐步努力达到提升医疗质量相关工作要求。鼓励各医疗保健机构创新思路、创新举措，在提升医疗质量相关工作和改善群众看病就医感受方面提供可复制、可推广的先进做法和先进经验。

（三）加强信息上报，加大宣传力度。各医疗保健机构要落实提升医疗质量相关工作有关情况，及时上报好经验、好典型，充分发挥互联网、微信等多种宣传方式的作用，采取群众喜闻乐见的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣传报道态势，发挥典型示范带动作用，提升整体医疗质量水平。

（四）建立提升医疗质量管理的长效机制。各级各类医疗保健机构要在落实提升医疗质量相关工作过程中，不断巩固成果，总结同时积极借鉴其他机构的好做法、好经验，结合医务人员、群众评价结果，不断调整和完善有关措施，以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，形成改善医疗服务、提升医疗质量常态化、常规化。

医疗质量提升年活动实施方案

1、高度重视，明确责任。各单位要牢固树立“人人都是发展环境、事事关系发展环境”的理念，切实加强对活动的组织领导，分管领导是第一责任人，具体科室的负责人是具体责任人。参加本次活动的各医疗卫生单位均要有专人负责活动的实施，按照县卫生局的统一部署，结合工作实际，落实责任，精心组织，确保活动扎实推进。

2、强化督查，确保实效。此项工作已列入年度目标考核，各单位要切实从企业的实际需要出发，安排活动项目，调整活动时间，充实活动内容，主要领导要加强对活动工作的检查督促指导，及时了解掌握活动的进展情况，发现工作不力的，要及时纠正，确保取得实效。

3、加强宣传，营造氛围。各单位要加强工作宣传，主动与企业的沟通，采取各种行之有效的方式，广泛宣传为企业服务活动的重要意义，营造良好的舆论氛围，以真诚的服务和精湛的技术赢得企业的支持与配合，让企业家切实感受到卫生服务的温馨。

4、认真总结，按时报送信息。市卫生局已将此项工作列入年度重点考核的内容，要求每月上报相关信息，各相关单位要认真做好活动信息的上报工作，要将本单位与企业对接情况、工作开展情况每月25日前报县卫生局医政科汇总后上报市卫生局。

医疗质量管理与持续改进年度总结

2023年医院开展医疗质量万里行活动，医技科遵照医院部署，开展落实对照检查,各种制度是否落实到位，通过学习，,改善提高医疗质量服务，优化管理规范。为人民群众提供安全，有效，方便，价廉的医疗服务，认真讨论，层层落实到岗位。现将工作情况总结如下：

以医疗质量万里行为动力;立足本职工作，积极完成医院各项工作任务；医院的宗旨是以病人为中心服务，优化医疗服务，提高医疗质量安全性，是医院发展的兴旺主要工作，确保医疗安全，是医院管理工作的主体，把日常的医疗行为，以医疗质量万里行年活动内容为标准，以医院规章制度为纲，加强医疗质量管理，强调医务人员劳动纪律的团队合作精神，逐步降低医疗检查成本，实现优质服务，降低消耗，逐步向现代化医院管理目标发展；不断加强学习，开拓创新，把医疗服务质量关，提高法律意识，规范各种工作操作程序，做好本职工作。

各检查科室，在工作中，加深对专业知识学习，提高专业理论知识，把好质量关，ct坚持集体阅片后出报告，急诊及重病号病人检查及时出片及报告，从不怠慢。对疑难病例，集中讨论分析，病例跟综随访，不断总结经验，进一步提高常见病多发病检查诊断的准确率，同时，开展脑血管血管成像检查及腹部血管成像检查以及三维重建等新项目，优化检查方法，开创新技术。彩超，b超建立基本完善各种检查范围流程，规范操作程序，检查认真细致，无出现差错现象。胃镜室做好检查规范操作，规范消毒、灭菌、等工作措施，加强院内感染知识学习，经常注意消毒液配制浓度，有效时间等检查，防止操作过程中出现的院内感染以及意外事故发生。

提高在岗人员安全意识，加强监督，建立完善上下班带电系统检查登记管理制度，消除安全隐患，确保正常工作。

通过学习‘疗质量万里行”活动，提高劳动纪律思想意识，强化劳动纪律思想观念，把劳动纪律考评制度结合起来，作为年终评优的依据。

疗质量万里行”活动开展以来，安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，把责任意识最大程度的加强，在百姓心目中树立了良好的`形象。为更好的开展医疗服务工作奠定了基础，今后的工作中，我们会总结经验，认真学习，扎实完善各项管理制度，采取有效措施，建立科室管理的长效机制，规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全。为广大人民群众安全就医，发挥更大力量。

医疗质量提升年活动实施方案

通过医疗安全专项整顿活动的开展，在我院广大医务人员中进一步强化全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，始终坚持正确的办院方向，把追求社会效益贯穿于医疗服务和医院管理的始终；增强医院管理人员和医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风；努力解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；促进我院进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。

全院医疗质量管理和持续改进总体方案

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平不断提高。

1、成立医院医疗质量安全管理委员会，由院长担任主任委员，主管副院长等担任副主任委员，委员由各临床、医技科室主任、医务科、护理部、质控科负责人组成。主要职责：在院长的领导下从医院发展的高度确定医疗质量管理的总体目标和指导思想，并对医院相关医疗质量管理与持续改进方案提出建议和意见；成立医院护理质量管理委员会，由院长担任主任委员，主管副院长等任副主任委员，护理部及质控科负责人任秘书，委员由各护理单元护士长组成。

2、医院医疗质量控制科负责对全院医疗质量的管理，护理部负责对全院护理质量的'管理。具体工作包括质控的目标、标准、内容、方法等的制定，组织每季度的监督、检查、考核和总结工作等。

3、组成科室医疗质量管理控制小组，由临床、医技、门诊科室行政科主任、行政副主任、护士长、质控医师、质控护士组成。主要职责：负责制定本科室医疗质量管理与持续改进方案，规范本科室医务人员的医疗行为和完成医院医疗质量、护理质量、医技及门诊工作质量的自查、互查工作。

医疗质量提升年活动实施方案

（一）宣传日活动的开展范围。

20xx年10月15日，在全省县级以上城市同时开展“关爱生活，关爱健康——拒绝虚假药品、医疗器械、保健食品广告”宣传日活动。

各市在城区内至少设立两个宣传点，散发宣传单页，咨询解答人民群众提出的问题；县至少设立一个宣传点。各地应当将宣传海报分发到当地的主要药店和医疗机构，充分利用药店和医疗机构直接面对消费者和分布广泛的特点，将宣传日活动引向深入、扩大的成效。

所有会场都必须统一标识“关爱生活，关爱健康——拒绝虚假药品、医疗器械、保健食品广告”活动主题语，并设立必要的宣传展板。

（二）宣传日活动的`组织安排。

湖南省食品药品监督管理局成立由主管局长负责，药品市场监督处、食品安全处参加的组织机构，负责全省广告宣传日活动的统筹安排、宣传材料印发、新闻宣传等具体实施工作，省局将尽快将宣传单页和宣传海报分发给各市局；各级食品药品监督管理部门应当由一名局领导负责，设立组织机构做好宣传日活动的贯彻实施工作。省食品药品监督管理部门的负责同志将参加省会城市所在地的宣传活动，并向公众进行宣传。长沙、湘潭应邀请相关新闻单位参加。

（三）宣传日活动的日程安排。

10月15日上午10时，宣传日活动在县级以上城市同时开始，向公众散发宣传单页，解答公众的咨询，活动至下午三点左右结束。县级以上食品药品监督管理部门应当在宣传日活动开始之前将宣传海报分发给当地的主要药店和医疗机构，以保证宣传日活动的当天，在主要药店和医疗机构的醒目位置张贴了宣传海报。

医疗质量提升年活动实施方案

(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1.普遍开展预约诊疗服务。全国所有三级甲等综合医院实行多种方式预约诊疗，城市社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗。到xx年底，城市社区转诊预约占门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。

2.优化医院门急诊环境和流程。贯彻落实《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫医政发〔xx〕12号)，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

3.广泛开展便民门诊服务。全国有条件的三级医院开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励、支持三级医院医务人员到基层医疗卫生机构开展执业活动。

4.推广优质护理服务。全国三级医院全部开展优质护理服务，50%的三级甲等医院优质护理服务覆盖50%以上的病房，40%的地(市)级二级医院和20%的县级二级医院开展优质护理服务。完善并落实专业护理人员编制和内部收入分配等政策。

5.推进同级医疗机构检查、检验结果互认。按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》(卫办医政发〔xx〕108号)要求，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

6.深入开展“志愿服务在医院”活动。逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合中国国情的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。在医疗机构为社会搭建向患者奉献爱心的平台，将志愿服务引入医疗机构;同时，医疗机构要组织广大医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。

7.建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，严厉打击“医闹”，构建和谐医患关系。

(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.健全医疗质量管理与控制体系。贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法(试行)》，推进国家医疗质量管理与控制中心、重点临床专业国家级医疗质量与控制中心建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平。要建立医疗质量、医疗安全评价体系，启动医院质量评价工作。要切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

3.严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

4.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。地方各级卫生行政部门要切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度，对违规擅自开展新技术、配置大型设备的行为要坚决予以查处。

(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1.继续加大医德医风教育力度。要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

2.制定完善医德医风制度规范。制定医疗机构从业人员行为准则，研究制定《关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见》，协调有关部门出台《医疗卫生管理违纪违法行为处分规定》，研究制定《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条款的实施办法，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。

3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生体制改革的社会环境。

(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1.要认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。

2.继续以开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。要积极探索建立科学的卫生行风评价机制，更加客观、公正地反映卫生行风状况。

3.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。