病房病历管理制度（专业18篇）

规章制度的适用范围应该清晰明确，避免因模糊不清而引发纠纷和争议。规章制度范文的评价和分析需要客观公正，避免盲目模仿和盲目肯定。

病历管理制度

一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。

二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。

四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:。

(一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。

(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。

(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。

五、病案质量检查与奖罚。

(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。

(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》193号) 及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(20xx版)》(卫医政发〔20xx〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx)193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历管理制度

（i）负责全院病案的集中管理。

（ii）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。

（3） 负责出院病人病历的`整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。

（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。

1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的供应和恢复。

2. 负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。

3. 配合统计人员整理分析相关统计数据。

4. 检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。

5. 做好病案库房的安全保卫工作，做好病案资料的保密工作。

病历管理制度

（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

病历管理制度

（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，异常是重视对病历内涵质量的审查。

（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室由专人复印。

病历管理制度

2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）。

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

10.透析记录单需要记录内容包括：

1、患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源。

2、透析日期、时间，透析次数

3、应用的透析机及透析器的型号。

4、透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路。

5、抗凝方式。

6、干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量。

7、透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度。

8、透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果。

11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况。

所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存保管，资料保存3年。

病历管理制度

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行油泵复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》(2003版)，病历量化考核90分为合格病历，90分为不合格病历。

2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

病历管理制度

（一）负责集中管理全院病案。[网友投稿]。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应。

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

病历管理制度

一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发[20xx]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。

五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。

六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近亲属或其代理人;三是有合法资质的保险机构。复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。

八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。

病房管理制度

一、食堂食品采购及加工管理制度：

1.采购食品的车辆、容器要清洁卫生，做到生熟分开，防尘、防蝇、防雨、防晒。不得采购制售腐败变质、霉变、生虫、有异味等的食品。2.食品不得接触有毒物和不洁物等。

3.储存食品要做到通风、防潮、防虫、防鼠。主副食品、原料、半成品、成品要分开存放。

4.盛放油、盐调料的容器要做到见本色，加盖存放，清洁卫生。

5.制作食品的原料要新鲜卫生，各种食物要烧熟煮透，以免食物中毒发生。6.制售过程中的刀、墩、案板、盆、筐等要清洁卫生，生熟分开。7.公共食用器具要洗净消毒，应有上下水洗手和餐具洗涤设备。二、对食堂负责人个人卫生要求：

1.炊事人员必须经当地卫生防疫部门体检合格，并经培训卫生知识合格，持有《健康证》。

2.炊事人员必须在操作过程中穿戴号工作服，并保持整洁，不赤背，不光脚，禁止随地吐痰。在操作过程中严禁吸烟。

3.食堂管理人员必须做好个人卫生，保证勤理发、洗澡、换衣、剪指甲。三、对进餐的项目管理人员要求：1.项目管理人员不得随意出入食堂。

2.为了提高项目部管理人员的生活水平、节约大家的用餐时间。实行托盘打饭制度。希望项目部所有管理人员在提高物质文化生活的同时，精神文明素质也同步提高。3.在用餐过程中所有进餐项目管理人员按照自己的食量进行打饭。不喜欢的菜肴可以不打。严禁浪费。如有故意多打饭而吃不了后倒入垃圾桶，如有违反罚款200元/次。严重者给予除名处分。

一、食堂食品采购及加工管理制度：

1.采购食品的车辆、容器要清洁卫生，做到生熟分开，防尘、防蝇、防雨、防晒。不得采购制售腐败变质、霉变、生虫、有异味等的食品。2.食品不得接触有毒物和不洁物等。

3.储存食品要做到通风、防潮、防虫、防鼠。主副食品、原料、半成品、成品要分开存放。

4.盛放油、盐调料的容器要做到见本色，加盖存放，清洁卫生。

5.制作食品的原料要新鲜卫生，各种食物要烧熟煮透，以免食物中毒发生。6.制售过程中的刀、墩、案板、盆、筐等要清洁卫生，生熟分开。7.公共食用器具要洗净消毒，应有上下水洗手和餐具洗涤设备。二、对食堂负责人个人卫生要求：

1.炊事人员必须经当地卫生防疫部门体检合格，并经培训卫生知识合格，持有《健康证》。

2.炊事人员必须在操作过程中穿戴号工作服，并保持整洁，不赤背，不光脚，禁止随地吐痰。在操作过程中严禁吸烟。

3.食堂管理人员必须做好个人卫生，保证勤理发、洗澡、换衣、剪指甲。三、对进餐的项目管理人员要求：1.劳务人员不得随意出入食堂。

2.打饭过程中，不争抢、不打闹、有理有序排队打饭。如有违反罚款200元/次。严重者给予除名处分。

1.浴室每天设专人打扫两次，保持室内外清洁。2.浴室内禁止随地吐痰，禁止大小便。

3.洗浴人员必须节约用水，洗浴后应随手关闭水龙头及热水器通电电源。4.洗浴时谨防跌倒摔人，最好三五人一起洗浴，以防触电、晕倒等事故发生。5.洗衣机内不要放过多衣物，防止损坏公共设备。

6.加强相互监督，违反制度者，违者罚款严重者甚至除名处分。

病房管理制度

为了进一步提高我院护理质量，配合20xx年一级医院等级评审工作的实施，有计划的提高我院护理人员专业技术水平，规范我院护理人员的医疗护理行为，保障医疗护理安全，营造一个学习氛围浓厚的医疗环境，现制定20xx年护理业务培训学习计划：

一、学习目的

1 .规范临床基本技术操作规程，强化临床基本操作技能，提高临床护理的基本理论和基础知识。

2.紧紧围绕“以病人为中心”，满足患者需求，简化工作流程，方便人民群众，消除医疗服务中的各种不良现象。通过培训，教育医务人员做到仪容美、着装美、语言美、行为美，服务热情周到，工作团结协作，为创建和谐医患关系打下坚实基础。

二、 “三基三严”培训的内容与安排培训方法：

1．全院医生护士自学各项基础护理操作流程。

2．医疗护理质量办公室定期举办各类规范培训课程，对全院人员分层次实施理论和技能培训。

3．科室每月组织1次业务培训，包括小讲课、护士长查房等。

4、实施“三基”考核，由护士长负责（1）根据各科专业不同，开展各种形式的业务技术学习活动，以学习“三基”为基础，同时掌握本专业国内外新进展，并应用到临床工作中。

练实践操作，定期考核。

（3）从健康卫生入手，结合疾病预防，传染病与常见病，多发病的预防及用药知识等内容进行学习。

考核方法：

1.科室每月组织技能操作考核1次，所有护士都参加。每季度组织“三基”理论考试一次。

2.急救常用技术采用现场操作演练考核，定期举行急救模拟演练。

三、培训学习要求

1.各科室依据医院三基三严培训要求及计划制订本科室培训计划并实施，医疗护理质量办公室监督检查，切实起到培训作用，保障学习效果。

2.各科室要求有学习计划、笔记、考核试卷。

病历管理制度

（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：

1、负责确立病历质量管理目标；

2、对全院病历质量进行全程监控；

3、对重大病历质量问题进行研究处理；

4、病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

主要职责：

1、确立本科室病历质量管理目标。

2、对本科室病历质量进行全程监控。

3、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。

（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。

执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。

包括：运行病历、终末病历。

（一）基础教育质量控制。

1、新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

2、各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的'书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1、严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；

认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2、患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3、科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4、科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

5、医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制。

1、医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5—10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

2、各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

3、病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

（四）护理文书书写管理办法。

1、严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）有关要求。

2、护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3、护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

4、科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

5、新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；

（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；

（三）出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。

（四）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。

（五）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。

（六）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

（七）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

（八）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。

病房管理制度

1、病房由护士长负责管理。医务人员按要求着装，佩戴胸牌。

2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音。

3、统一病房陈设，室内物品和床单位摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用说明并专人保管，不得随意变动。

4、经常对患者进行健康教育和安全教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5、保持病房整洁，布局有序，注意通风，防止医院内交叉感染。

6、住院患者统一着装，携带必要生活用品。

7、加强探视和陪伴管理，保持病房安静，维持正常秩序。

8、护士长全面负责保管病房财产、设备、并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失尽快查明原因，按规定处理。

病房管理制度

1、病房护理工作由护士长负责管理，各级护理人员积极协助。

2、与患者进行积极的沟通与交流，做好心理护理和健康教育指导，为患者提供及时的护理服务。

3、患者住院期间不得外出，若有特殊情况，必须经主管医师批准并签外出协议后方可离院，按时返院。

4、病房应保持整洁、舒适、温馨、安全，避免大声喧哗。工作人员要做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

5、病房陈设要整齐、洁净，室内物品和床位要定位摆放。

6、督导保洁员保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫日计划、周计划。定时房间通风，严禁吸烟和随地吐痰。

7、护理人员必须穿戴工作服，服装整洁。严格执行各项规章制度，遵守各项操作规程。

8、病房被服、用具按其基数配给病员使用，出院时清点、收回消毒。

9、每月召开一次患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

10、病房内不得接待非住院患者，不会客，工作时间不打私人电话。

11、护士长全面负责病房财产、设备，建立账目并指派专人管理，定期清点，严格交接班制度，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

病房管理制度

(二)、保持病房整洁、安静、安全、舒适、温馨，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

(三)、做好办公室、治疗室、换药室及配膳室等的'管理工作。

(四)、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置。墙上不张贴、不挂线，未经护土长同意不得任意变动室内物品。

(五)、保持病房清洁卫生，注意通风，病房内不抽烟。走廊每天至少拖地二次，病室内拖地一次、清扫二次;每日擦拭门窗。

(六)、护理人员上班必须穿戴工作服、帽;服装整洁，必要时戴口罩;挂牌上岗。

(七)、病员被服、用具等按基数配给病员管理，出院时清点收回(一次性用品除外)。

(八)、护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指派专人管理，建立账目，每月清点一次，有记录。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时要办好交接手续。

(九)、每月召开工休座谈会一次，征求意见，改进工作。

病人不得擅自离开病房，有特殊情况必须请假，经医务人员同意后方可离开。

(十一)、根据病情决定是否需要陪护，陪护人员主要职责是协助守护病人，进行必要生活照顾等。

附:住院规则。

(一)、住院病人应遵守住院规则，听从医务人员的指导，与医务人员密切合作，积极配合治疗和护理，安心休养。

(二)、住院病人应遵守病房作息时间，经常保持室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不往窗外倒水，不乱丢果皮、吸烟和喧哗。地面注意防滑。

(三)、住院病人的饮食应遵守医嘱，由营养室配膳供应。外面带来的饮食须经医师、护士商量同意方可食用。病员饮食应按疾病需要由医嘱规定，特殊病情的饮食，在未征得医师或护士同意时请不要任意更改。

(四)、住院病人不得自行邀请院外医师诊治，不要随意到院外购药服用，以免影响疗效。

(五)、住院病人未经许可，不得进入诊疗办公室，不得翻阅病案及其它有关医疗记录，有事可向医生、护士查询。

(六)、住院病人不得随意外出或院外住宿，如有特殊情况须经医师或值班护士同意方可离开。

(七)、住院病人应爱护公物，如有损坏须按价赔偿。

(八)、住院病人可携带必需生活用品，其他物品尽可能不带入病房，贵重物品请勿带入病房，以免失窃。

(九)、为了避免交叉感染，病员请不要乱串病房或自行调换床位，非探望时间不要会客，上午医疗查房时请不要外出，查房时不高声说话。

(十)、病人可随时对医院工作提出意见和建议，帮助医院改进工作。

文档为doc格式。

病房管理制度

1.病房内应严格划分清洁区，污染区和半污染区，并有醒目隔离标志。

2.每间病室只能收治同一病种的传染患者。

3.患者的用物，信件票证等均需严格消毒方可出病区。

6.工作人员进入病房时，须戴帽子，换鞋，穿隔离衣，根据不同的传染途径，还应选择防护设备，如口罩，眼罩，防护服，手套等。穿隔离衣前备好所有物品，不宜消毒的物品放入塑料袋内严防污染，接触不同病种患者要换隔离衣，消毒双手。

7.穿隔离衣者不得进入半污染区和清洁区，隔离衣按规定挂放，并保持衣领清洁，每天更换，如有潮湿或污染应立即更换。

1.严格执行各种传染病的隔离制度。在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径(接触传播，飞沫传播，空气传播和其它途径的传播)，制定相应的隔离与预防措施。

4.加强心理护理，消除患者对疾病的恐惧心理和隔离治疗后的孤独心理。

5.对需要陪护的患者，要指导陪客做好隔离措施，保护易感人群。

6.对传染病患者的排泄物，分泌物及所污染的物品必须进行消毒，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。

病房管理制度

10、保证各病区安全通道畅通无助，其他设备均处于完好状态、

11、病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志、

12、每月召开医患沟通会一次，宣传病区安全制度，加强病人和家属的安全防范意识、