护理部的工作制度（通用21篇）

护士作为护理团队的核心人员，扮演着至关重要的角色，为患者提供专业、细致和温暖的照顾。在下面的范文中，可以看到护理总结的主要内容、结构和表达方式，希望对大家在写总结时有所帮助。

护理部工作制度[

1、护理部实行总护士长与护士长二级管理。

2、护理部负责全院护理人员调配工作，参与护理人员晋升、晋级、评聘、评优、奖惩等有关工作。

3、护理部有年计划、年终总结。

4、建立、健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制。

5、加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，定期对护士进行岗位能力评价。

6、组织实施以病人为中心的护理服务。

7、护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

8、每月对全院护理质量进行检查，每季度进行全面护理质量检查并分析。

9、建立、健全护理缺陷报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

10、定期不定期组织开展多种形式的护理质量管理活动，提高全员质量意识。

11、定期不定期组织召开护士长例会、全院护士大会等相关工作会议。

12、制定各类人员的教学计划，有考核、有总结。

13、组织全院护理人员业务学习，护理三级查房，护理技能培训，新护士岗前培训等活动。

14、积极参与临床科研工作。

特级护理（重症监护）。

一、护理对象。

1、精神病人伴有严重躯体疾病，病情危重或生活完全不能自理者。

2、有严重的幻觉、妄想、自杀、自伤、冲动伤人者。

3、有严重的兴奋躁动、木僵、癫痫持续状态者。

4、受伤或自杀未遂后果严重者，生命体征不稳定。

5、根据医嘱执行。

二、护理要求。

1、安臵在抢救室或重症监护病室，设专人护理。

2、制定护理计划，严密观察病情变化，随时评估病情，按计划执行。

3、认真做好基础护理，落实各项治疗和护理措施，严防并发症，确保病人安全。

4、按时测量生命体征，准确记录出入量及时填写重症护理记录单。

5、备好急救物品及药品，以应抢救需要。一级护理。

一、护理对象。

1、处于精神疾病的急性期，精神症状活跃，有自伤、伤人、毁物及冲动企图的病人。

2、精神病伴有躯体疾病、体质虚弱、长期卧床生活不能自理的病人。

3、特殊治疗需要密切观察及时评估和加强监护的病人，以及大剂量精神药物治疗或有明显不良反应者。

4、入院一周内的病人。

5、根据医嘱执行。

二、护理要求。

1、将病人安臵在易观察的病室内，严密观察病情变化，重点交接班，按疾病护理常规要求护理病人。

2、做好基础护理，保证病人饮食，亲视服药，确保各项治疗顺利进行。

3、定期对病人的床单位进行安全检查，物品由护理人员保管，防止意外发生。

4、注意观察病人精神科药物治疗的效果和副作用。

5、对长期卧床生活不能自理者，做好口腔、皮肤护理，防止并发症的发生。加强生活护理，保证生理需要，酌情进行针对性的心理疏导。

6、每天评估病情，做好护理记录，如有病情变化及时报告医生并及时处理。

二级护理。

一、护理对象。

1、一级护理病人病情好转且稳定，精神症状不危害自己和他人，或仅有一般的躯体病。

2、生活自理尚有困难需协助者，或年老体弱，儿童病人等。

3、有轻度自杀，外走念头的流露，能听劝说且无行动者。

二、护理要求。

1、将病人安臵在一般病室内，密切观察病情变化，15分钟巡视病房一次，发现异常及时与医生联系。

2、做好安全护理，亲视服药，保持床单位清洁、平整。

3、督促及协助患者料理个人卫生，做好晨晚间护理。

4、同情、关心、尊重、理解病人，对不同疾病开展针对性心理护理和健康宣教。

5、组织患者参加集体活动及各项文体，工疗活动。三级护理。

一、护理对象。

1、各类精神病患者经过治疗，达到显著好转者。

2、康复期患者。

3、生活完全自理者。

4、部分自知力恢复，安心住院治疗，非三防病人。

二、护理要求。

1、经常了解患者的情绪变化及心理活动。

2、鼓励参加各种康复治疗活动的同时，做好安全护理工作。

3、加强心理护理，做好卫生宣教及出院指导。

一、医嘱查对制度。

1、当日医嘱由小夜班进行查对。处理医嘱者及查对者，均须签全名。

2、医嘱查对后，方可执行。护士执行医嘱要签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

3、抢救时口头医嘱护士要重复一遍后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后，方可弃去。

4、护士长每周组织医嘱查对一次。

二、服药、注射、处臵查对制度。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、患者面容。

2、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动不得使用。

3、摆药后，必须经第二人核对后方可执行。

4、给药前询问有无过敏史，给多种药物时要注意有无配伍禁忌。

5、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误后方可执行。

三、输血查对制度。

1、采集血标本时，二人持输血申请单核对患者，无误后方可采血配型。

2、输血前二人核对血液性状，持配血报告单、血袋核对患者，无误后方可输血。

3、血袋一定要保留到病人输血无反应后方可处理。

护士值班、交接班制度。

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证完成各项治疗、护理工作。

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，衣帽整齐，阅读交班报告，清点患者人数、药品、物品等，特护、一级护理、长期卧床病人与交班者共同到床头进行五交接。

3、在接班者未到岗与交接清楚前，交班者不得离开岗位。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待。交班中如发现病人总数，治疗、器械、物品交待不清，应立即与交班者核对。

5、交、接班者共同巡视，检查病房一般管理情况。

6、交班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现问题由接班者负责。

7、交班内容：

（1）患者的原有数、现有数、出入院、假出院、转科、转院、死亡的人数。

（2）新入院患者及重点患者病情、五防标志（自杀、他杀、逃跑、毁物、冲动）、主要医嘱，护理级别，特殊治疗及注意事项。

（3）一般病人情绪波动及躯体合并症的详细交班。

（4）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处臵完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

（5）查看卧床病人有无褥疮，危重病人基础护理完成情况。（6）各种备用药品，主要医疗器械，被服等。

1、各科室均应建立护理缺陷登记本，详细记录缺陷发生原因、经过、后果。护士长组织本病区护理人员进行讨论，提出处理意见。

2、发生缺陷后，当事人立即向护士长及医生报告，同时积极采取补救措施。以减轻或消除不良后果。

3、由护士长在24小时内上报护理部，发生严重护理缺陷，护士长立即向护理部做口头报告，然后写出书面报告，护理部再向分管护理的院长报告，并且组织讨论、分析，做出处理决定。

4、发生严重护理缺陷的有关记录、检验报告及相关药品、器械等应在医患双方在场的情况下紧急封存，妥善保管，不得擅自涂改、销毁、遗弃，以备鉴定。

5、发生缺陷的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，按情节轻重给予处理。

6、护理部应定期组织有关人员分析缺陷发生的原因，并提出防范措施。

1、有计划地对护理人员进行安全管理方面的培训与教育，使护理人员具备良好政治素质和职业素质。

2、切实做好各班岗位工作，认真落实危险品清点及安全检查工作。

3、严格执行交接班制度、分级护理制度，按时巡视病房认真观察病情变化。

4、新毕业的护士，须获得护士执业证书方可单独值班，对护校学生、进修人员要认真带教，严格管理。

5、严格执行查对制度，做到“三查八对”。认真执行无菌技术操作规程。

6、认真执行护理缺陷登记报告制度，出现护理缺陷的集体或个人，应及时将事情经过上报并积极采取补救措施。

7、住院病人外出必须履行外出相关手续，并有工作人员或家人带领，认真执行精神病人的各项安全防范预案及措施。

1、病房由护士长负责管理，科主任积极协助。

2、病房分级管理，设有重症监护室及普通护理病房。

3、保持病房整洁、舒适、安全，注意通风，避免噪音，工作人员做到走路轻，关门轻，说话驾，操作轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐有序，固定位臵，未经护士长同意，不得任意搬动。

5、医务人员着装规范，仪表整洁。

6、每月定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

7、节约用电，按时熄灯，及时关水龙头，杜绝长流长，长明灯。

8、保证住院患者安全，病区内各办公室及时上锁，不得使患者随便出入。

9、每班收集危险品，每周护士长组织彻底大搜查一次。

10、住院患者统一穿医院病员服，病房内被服每周清洗更换一次。

11、协助生活不能自理的患者，清洁个人卫生，做到“三短、六洁”。

12、护士长全面负责病房财产设备，由专人保管，建立账目，定期清点。

136、患者吸烟统一管理，定时、定点发放。

1、护理业务查房对象主要是疑难、危重和特殊病例，及新开展的护理技术操作、教学病例等。

2、重点检查核心制度执行情况及各种护理文件书写质量。

3、护理部每季度组织一次护理业务查房，按查房内容分别指定专人负责，做好查房准备工作。相关护士长主持，主管护师或责任护士报告病例。

4、各科每月组织一次护理业务查房，内容由护士长选择。

5、各科护士长指定专人做好查房记录。

1、由护理部组织检查各项行政管理制度落实情况。

2、检查病区安全管理情况。

3、检查病区服务、秩序、卫生等情况。

4、检查物资、设备供应管理情况。

5、针对病区内管理方面存在的问题，制定整改措施并组织落实。

1、由护理部组织安排全院护士长轮流值班，每周抽查不少于2次。

2、检查夜班护士晚间护理情况。

3、检查夜班护士岗位职责及劳动纪律执行情况。

4、检查夜班护士对病区全部患者病情的掌握情况。

5、检查各病室、治疗室、护办室等管理及陪护、清洁卫生等情况。

6、协助指导各病区护士进行抢救工作及解决夜间发生的疑难问题。

7、查房中发现的纪律、安全问题必须和所在单位护士长交班，并汇报护理部。

8、值班护士长认真填写值班记录本，每月初（3号前）将值班记录本交护理部，护士长会时总结护士长夜查房工作。

健康宣教制度。

1、对新入院患者以文字或口头形式介绍病房有关规章制度及卫生宣传制度。

2、讲解常见疾病卫生小常识；预防精神疾病复发知识；药物治疗作用、副作用；服药的正确方法及注意事项。

3、安排并督促病人定期洗澡、理发，修剪指甲（脚趾甲）。

4、公共卫生知识宣教：爱护公共环境，不随地吐痰，不乱扔纸屑及果皮杂物，饭前便后洗手，入厕后及时冲水。

5、注意饮食卫生，不吃不洁食物，向家属做好卫生宣教工作，不带不洁食物给病人食用。

探视陪护制度。

一、探视制度。

1、探视者应协助医院共同做好患者的病情观察工作，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

2、探视时间：每天上午：9：00至11：00，下午：2：30至4：00。每位患者在同一时间内允许2人探视。7岁以下儿童谢绝探视。

3、患者入院前两周禁止探视，需要探控视时请提前与主管医生联系。

4、会客时，患者如有特殊情况，家属应及时向病区工作人员反映，以便及时处理。

5、探视者务必遵守以下各项规定：

（1）探视者不可把危险物品或贵重物品交给患者（详见病人入院须知第一条）。给患者带入病房的物品，请先交给值班护士检查。病房可存放少量糖果、水果、点心。一律不存放容易腐烂的熟食、肉类及带皮（壳）的干果食品。

（2）探视者不得为其他患者代发信件、打电话。

（3）探视时保持病房安静、整洁，将果皮、包装纸等物投入纸篓内，请勿随地吐痰，病房内禁止吸烟。

（4）会客结束时，请家属按时离开病区。

二、陪护制度。

1、住院患者因病情需要陪护者，医师开出陪护医嘱，如属病危、病重者必须由家属陪护，病情稳定后停陪护医嘱，陪护者离开病房。

2、工作人员应向陪护员介绍病区有关制度及注意事项并督促执行。

3、陪护员禁止携带危险品（如刀、剪、绳、针等）进入病区。

4、陪护员不得在病人面前谈论病情及预后等不愉快的事情。

5、陪护员不得擅自给病人服用非医院开出的其他药物。

6、陪护员不得接受其他病人的直接委托（如打电话、寄件等），可向当班护士汇报，由其处理。

7、陪护员不得随便离开病人，必须暂时离开者，应征得病区护士长或值班护士的同意。

8、陪护员在陪护中，若违反相关规定或损害病人的利益，院方有权给予处理。

物品、药品、器械管理制度。

一、物品管理制度。

1、病区物品有统一账目，专人负责保管、登记、保修，定期清点，做到账物相符。

2、病区物品由总务护士负责管理，护士长监管。

3、病区物品合理放臵，摆放整齐。

二、药品管理制度。

1、病区内药品由治疗班按处方统一在药房领取。

2、贵重药品由专人领取，注明床号、姓名，单独存放并加锁。

3、治疗室内常备药品应做到定点、定量、定时检查、班班清点。

4、抢救车内药品应做到五定（定点放臵、定量供应、定人保管、定时核对、定期消毒）。

5、病人自备用药由专职护士保管，病人出院时，剩余的私药应如数退还。

三、器械管理制度。

1、各种器械定点放臵，定时清点，定期检查，保持性能良好，呈备用状态。

2、各种器械保持清洁，用后及时清理，消毒、补充完整。

3、一次性急救器械用后，按一次性物品消毒常规处理。

4、抢救车内药品标签清楚，严格实施“五定”制度。

5、注意用氧安全，切实做好防火、防热、防震、防油工作。

监护系统使用管理制度（试用）。

为了加强闭路电视监控系统的管理，确保监护系统的正常使用和安全运作，充分发挥其作用，特制定本制度：

1、科室主任为科室监护系统第一责任人，协助保卫科监督管理本科监护系统。

2、严格按规定操作步骤进行操作，密切注意监控设备运行状况，保证监控设备安全有序，不得无故中断监控、删除监控资料。

3、监控用的计算机不得做与监控工作无关的事情，认真学习监控的操作规程，维护和保养好监控设施。

4、保持监控室卫生清洁、干燥，有关物品摆放整齐，不得向任何人员提供查看监控录像或调阅有关资料，如需调阅，必须由分管领导、保卫科、相关业务科室负责人共同查阅。

5、必须保守秘密，不得泄露监控录像资料，议论有关录像的内容。

6、各病室监控有死角，护理人员值班时按规定随时巡视病房，不依赖监控系统。

7、监控设备系统发生故障时，做好登记，应及时报保卫科。

8、此制度不完善处，执行国家有关规定。

饮食管理制度。

1、若医生开出特殊饮食医嘱，护士及时将特殊指定饮食单送伙食科。

2、病人入院后应在医院就餐，如特殊情况必须送饭时，须经医务人员同意方可。

3、开饭前，停止一切治疗，提前10分钟督促病人洗手，组织病人集中就餐，特殊饮食病人及进食有异常情况的病人集中于专护座位就餐。

4、开饭时医务人员要密切观察病人进食情况，确保病人营养的摄入，必要时协助病人进食。

5、对兴奋、躁动病人，避免与病人过多交流，待病人病情平稳后，督促病人单独进食。

6、对于木僵或幻听支配下拒食者，可进行鼻饲，鼻饲食物要注意营养。

7、对进食有异常情况（如吞咽困难、拒食、暴食、抢食物）的病人，应做好重点交班和写好护理记录，并及时向医生汇报。

8、护士定期征求病人对饮食意见，并及时向伙食科反馈。

患者出入院管理制度。

1、入院管理制度。

（1）由当班护士主动热情接待新入院的病人和家属。（2）严格执行入院护理操作常规。

（3）做好安全检查、护理体检、卫生处理、妥善安臵病人，及时通知主治医生。

（4）填写住院须知及陪护协议，完成新病人和家属的健康宣教。（5）解答和告知病人及家属入院后的相关事宜。（6）做好护理记录建立体温单及办公室方面的登记记录。（7）妥善处理危险品和贵重物品。

2、出院管理。

（1）按常规办出院手续。

（2）向家属介绍办理出院的程序和相关事宜。

（3）协助病人整理个人物品，检查床单位，结清病人住院期间账目，如有贵重物品移交监护人签收。

（4）向病人及家属做好出院健康指导。（5）整理出院病史，做好各项记录。（6）做好床单位终末处理。

1、室内保持清洁整齐，非本室人员不得入内。

2、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作衣，戴口罩、帽子，操作前洗手。

3、器械、物品要定位放臵，严格区分清洁区和污染区，无菌物品和污染物品要分开放臵。

4、各种药品要分类放臵标签明显，字迹清晰。剧毒药、限制药和贵重药品应加强保管，严格交接班。

5、各种注射器应一人一针一管（含皮试），已用过的一次性注射器、输液器等，按医疗垃圾处理，不得返回治疗室。

6、无菌物品应注明无菌日期，须在有效期内使用。

7、配制好的静脉液体须在2小时内使用，启封的溶酶须在24小时内使用。

8、按规定进行室内空气消毒和细菌培养，并做好记录。

9、每日做完治疗后，清洁整理用物，保持治疗室整洁有序。

1、抢救药品、物品、器械、敷料等应严格执行“五定”管理，即定数量，定点放臵，定专人管理，定期消毒灭菌，定期检查维修。

2、室内物品不得挪用外借。使用后应及时补充、清点、消毒，放回原处，以备再用。

3、每日护理班核对一次抢救药品，器械班班交接，账物相符，护士长每周检查，保证抢救需要。

4、保持室内清洁、整齐，按规定进行消毒，预防交叉感染。

5、护理人员应熟悉抢救器械、仪器的性能和使用方法，定期保养。

6、及时准确做好各种抢救记录。

危重病人报告制度。

1、危重病人报告范围：（1）病情危重需要进行抢救和监护病人；（2）重症病人需要严格卧床休息，生活不能自理者；（3）各脏器功能衰竭、休克病人、极度衰竭者。（4）意外事件发生导致病人需要抢救者。

2、要报告病人床号、姓名、诊断、主要护理问题及护理措施，白天报告护理部，夜间报告病区主任和护士长，必要时报告医务科、护理部。

3、护理部接到报告后，派人到临床督促检查危重病人护理计划、护理措施落实情况，指导修订护理计划及护理措施。必要时参与抢救工作。

4、护士长每天要掌握危重病人的病情变化、护理措施及抢救情部，随时向护理部进行报告。

5、夜班护士密切观察上报的危重病人病情变化，发现问题，及时报告值班医生，必要时报告科主任和护士长。

6、病人若抢救无效死亡者，值班护士立即报告科主任及护士长（白天，同时上报医务科、护理部，夜间于次日8：00上报医务科、护理部），并做好尸体料理。

7、记好抢救记录及报告时间。

压疮（烫伤）登记、报告制度。

1、各科室建立压疮（烫伤）登记报告簿，及时据实登记。

2、发生压疮（烫伤）后，分清来源，以明确责任。

3、发生压疮（烫伤）后，立即报告护士长、护理部。院内发生的压疮（烫伤），要求责任者24小时内写出书面材料。

4、院内发生的压疮（烫伤）视情节，在一周内分别组织全科或全院有关人员进行讨论，提出处理意见。

5、发生压疮（烫伤）的科室或个人，如不按规定据实报告，故意隐瞒、推诿者，经发现后，按情节轻重给予处理。

6、护理部或护士长应定期组织有关护理人员，分析压疮（烫伤）发生的原因，提出防范措施，并定期监控，保证实施。

新护士岗前培训制度。

一、培训对象。

1、医院录用的大学本科，专科毕业的护士。

2、从外单位调入我院的护士。

二、培训时间二周。

三、培训内容。

2、介绍医院各项规章制度、护理安全。

3、医疗法律、法规。

4、职业道德。

5、医患沟通技巧。

6、医院感染知识培训。

7、介绍临床护理工作流程及精神科护理的基本内容及技巧。

8、介绍护士礼仪及行为规范。

9、常用精神科药物作用、副作用，用药后病情观察。

10、护理文件书写。

11、精神疾病症状学。

1、约束病人须遵医嘱，按约束保护护理常规执行。如遇到突发事件（自伤、伤人等）需采取紧急保护措施时，应在采取约束保护后，由当班医师（必须在3h内）及时补开医嘱。

2、约束前，应向患者耐心解释，说明约束的目的，以取得合作。

3、约束患者采取功能性、舒适的体位。定时进行局部按摩和肢体活动，防止受压过度而出现臂丛神经麻痹。

4、约束带的松紧程度要适宜，约束带与皮肤之间应该能容纳两横指的间隙，加衬垫。

5、约束病人要不离视线看护，做好心理护理。长时间约束应1—2小时更换一次体位，密切观察约束部位皮肤的血运情况，约束带的松紧度。

6、患者被约束后要保证患者的生理需要，进食、进水、大小便、生活护理要做到位。保持床单整洁、干燥、无皱折，防止褥疮发生。

7、对兴奋躁动的病人保护时，不能强拉肢体，以防扭伤或发生骨折。

8、病人入睡或症状缓解，应解除约束。若病情不稳定需要继续保护时，报告医生，医生开医嘱后继续执行。

9、认真记好约束期间的护理记录，对患者约束过程、病情表现、约束部位的皮肤和肢体功能完好情况、生活情况都要详细记录并交班。

10、约束带三班按时清点并签字。

11、严重自杀、自伤的患者，如需保护必须有专人看护。

病区巡视制度。

1、护理人员应加强工作责任心，提高安全意识。对病区重点病人应做到心中有数，密切观察病人动态，及时巡视病区。

2、病区副班负责巡视，每15分钟巡视病房一次。

3、白天病人集中在活动室活动时，不得将二级三级护理病人独自留在病房，加强卫生间、洗漱间等处的巡视。

4、病人卧床休息时，巡视者须走到病人床边，观察病人的面色及呼吸情况。巡视时，发现病人病情有变化，或异常体征，或不适主诉等，应及时通知医生，及时处理，并做好详细的护理记录。

5、夜间当班护理人员轮流巡视，每十五分钟巡视一次，巡视到床头。对一级病人和消级的病人应加强巡视。

6、一旦发生意外，及时采取有效的护理措施，积极配合医生做好抢救工作，并写好详细的记录。

病房吸烟管理制度。

1、严禁工作人员及患者在病房内吸烟。

2、患者应在指定地点吸烟，服从管理。

3、按规定时间每人每日可吸烟3次（早餐、午餐、晚餐后），每次可吸2支烟。

4、患者不得将剩余烟带回病房。

5、为了保证环境卫生及安全，烟头熄灭后投至垃圾箱内。

6、患者家属送烟、打火机、火柴时，请写好患者姓名，交护理人员负责管理，不允许患者自行保存烟和火具。

病房卫生管理制度。

1、病房卫生由保洁员完成，每病区配备一名保洁员。病区护士长对保洁员的工作进行指导、监督和检查。

2、每天保洁员应认真执行病房保洁周期计划。病房内应保持清洁，空气清新，窗明几净。

3、各办公室物品摆放整齐，无私人物品，坚持每日一清扫，每周一大扫。

4、病房内地面无杂物，无痰迹，无烟头，不粘脚，墙壁天棚无蜘蛛网；灯罩无灰尘；门窗洁净、玻璃明亮；痰盂保持清洁。

5、厕所及时冲刷，做到无污垢、无臭味、无尿渍。污物桶及时清倒。

6、床单位清洁、整齐、平整、干燥，中线直，无皱折，无渣屑。床头桌面清洁干净，柜内物品放臵清晰有序，食品用物分开；抽屉内除放臵必要的生活用品（卫生纸、塑料饮水用具、牙具）外无其他杂物；毛巾挂在床头桌侧面。床栏上无衣物、毛巾等物品搭放。

7、餐厅卫生，地面不粘脚、干净、清洁，桌面无油渍，不粘手。

8、制定卫生责任制，明确分工，责任到人。

9、病区做到每日上班后、下班前清扫，脏了随时扫，保持清洁、清新、优美的良好环境。

mect治疗室制度。

1、治疗室专供治疗准备及治疗使用。

2、非工作人员严禁入内。进入治疗室必须穿工作服，无菌操作时要洗手、戴口罩、戴帽子。

3、治疗室内要保持清洁整齐，空气流通。室内每日紫外线照射一小时、每月做空气培养并登记。

4、室内物品放臵固定位臵，严格区分污染区和无菌区，治疗用物及室内物品严格按照消毒隔离制度管理。

5、药品按照其不同性质和使用方法分别放臵，妥善保管。

6、抢救药品及抢救器械每日检查并登记，保持100%完好。

7、治疗时严格执行查对制度和无菌操作原则。

8、治疗过程中禁止接打电话及谈论与治疗无关话题。

9、室内禁止存放私人物品。

1、保持环境优美、安静、舒适、安全、清洁，室内禁止吸烟。

2、保持室内清洁整齐，工娱疗、音疗结束后将用物放归原处。

3、工娱治疗室是住院患者治疗的场所，非本室工作人员不得在此进行娱乐活动。

4、工娱治疗室内各种贵重仪器、图书、物品设有专人保管，不得随便动用或借出。

5、各班下班前关锁门窗，切断电源，每日有专人负责安全检查及清点危险物品。

6、库存物品专人负责管理，定期检查，每月或季清点一次，账物相符。

7、丰富病人住院生活，每月有计划地组织病人开展各种娱乐活动或技能训练。

消毒隔离制度。

1、医务人员进行无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程，衣帽整齐，戴口罩，进行治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

2、治疗室每日定时通风换气，治疗室地面及治疗用品每天用消毒液擦拭，紫外线灯每天空气消毒，每周彻底大扫除一次。

3、病房每天定时通风换气，每周紫外线灯空气消毒一次。湿式扫床，一床一套，一桌一巾，拖布专用。

4、各种医疗器具、药杯、餐具使用后浸泡于含氯制剂的消毒液中。

5、病人服装、床上卧具随脏随换，换下的脏被服叠好放在污物袋内，不能在病室内清点。

6、医疗垃圾按相关规定分类处理。

7、传染病人应按病种分区隔离，禁止会客，应在指定范围内活动，不得互串病室或外出。如到其他科室做治疗或检查时，应做好消毒隔离工作。

8、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应安排在单独病室内严格隔离。病人的排泄物、分泌物必须经过消毒或净化处理，方可排入下水道。特殊感染伤口所用的器械、被服均要进行“双蒸”处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。

9、对转科、转院、出院、死亡患者的床单元要进行终末消毒。

护理部工作制度

士长实行垂直管理。

二、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

三、护理部有年计划、季度计划、月工作安排、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

四、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责制度。

五、健全科护士长、护士长的考核标准，每年进行考核考评。

度。

2、建立护理质量标准及检查评分标准，定期与不定期进行检查，发现问题及时解决。

3、深入科室查房，协助临床科室一线解决实际问题；每季度进行住院患者、门诊患者满意度调查。

4、坚持护士长夜查房制，每周查房1-2次，有记录。

2、护士长例会每月1次。

3、科护士长例会每月1次。

4、全院护士大会每年1-2次。

5、护理学术报告会每2年1次。

1、护理部副主任主管教学工作。各病房由护士长、护理教学管理者负责，病房设临床护理教师。

2、每年有各类人员（在职护士、护生、进修生）的教学计划，有考核，有总结。

3、组织全院护士业务学习每年8-10次。护生讲课每月一次。

4、全院护理查房一次。

5、全院护士考试每季一次。

6、新护士岗前培训一周。

7、护生实习前集中进行入院教育。

护理部工作制度

护理部是在业务副院长或护理副院长领导下，负责全院护理工作的职能管理部门。

一、在护理部主任具体主持下，坚持以临床护理工作为中心，不断提高护理质量，保证临床护理、教学、科研工作的完成。

二、根据全院的年度计划，做好护理工作计划和重点工作的部署，经主管院长审批后执行，定期审核执行状况。

三、经常深入科室和病区，检查护理质量，参加和指导业务活动，组织协调大批急诊、危重患者的'抢救护理工作。做好门诊、病区、急诊科、手术室、供应室等部门的管理工作，使之逐步制度化、常规化、规范化。

四、督促各级人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规，检查和指导各科室完成工作计划。

五、定期召开差错分析会，及时调查了解发生的各类差错事故的原因，与科室共同研究、分析、处理，认真吸取经验教训。

六、负责组织、检查、安排全院护理人员的业务培训，技术考核，以及进修、实习人员的学习、轮转，建立护理人员的业务技术档案。

七、负责全院护理人员医德医风教育，从思想、业务上不断地、有计划地提高护理人员的素质。

八、熟悉和掌握全院护理人员的业务技术，学习和思想状况，关心护理人员的生活。负责院内护理人员的调配，并及时向有关部门和主管领导提出护理人员升、调、奖、惩的意见。

九、定期召开全院的科护士长会议，总结、部署工作，并定期组织护士长相互学习、交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平，提高护理质量。

十、审查并调整各科护士长提出的有关护理用品的申报计划和使用状况。

护理部工作制度及职责

1、各护理单元应建立压疮登记（预报）登记本。

2、对已发生的压疮（包括带入院压疮），或有发生褥疮的可能，必须详细登记，并及时报护理部。

3、科护士长应根据科室报表，定期跟踪检查患者的皮肤情况并记录。

4、凡发生压疮或有发生褥疮的可能，护士长应及时组织护士采取有效的预防措施和护理。

5、护士长在月报表上应如实上报护理部，护理部对有发生压疮的护理单元按护理质控标准扣质控分。

医院护理部工作制度

1、根据院长工作计划，结合临床医疗护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经院长批准后，具体组织实施。

2、经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量基本平衡。加强对护士长工作具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查。

4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术考核和技术训练，统一常规技术操作流程。开展护理工作科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

5、做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。

6、定期对各科（病房）常备药品、器械的清领、保管和使用情况进行检查。

7、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

1．工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士召集，也可由经治医师召集。

2．工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康教育外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，并改善和提高工作质量。

3．开会前二天召集人应通知病人代表收集意见、建议。4．临床科室应建立工休座谈会记录卡，每次记录须有病人代表签字。

5．有关部门或人员接到临床科室送交的病人意见应在三个工作日内做出反应，并将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。

6．医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难、报复病人。

1．护理部部务会：每周一次，由护理部主任主持，总结本周工作，研究部署下周工作和上级交办的各项任务。

2．护士长会议：每月二次，由护理部主任或副主任主持，总结和安排护理工作，对护理质量进行分析及改进，统一护理标准，组织护士长学习，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在的问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况下，可临时召开。

3．全体护士会议：每半年召开一次，由护理部主任或副主任主持，请院领导参加，进行半年工作总结，表彰先进，指幽存在问题，制订改进措施，布置今后的护理工作任务。

4．护理晨会：每曰早晨上班利用半小时时间由护士长主持进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神，安排护理工作，进行护理业务提问及护理教学等。

(l)卫校毕业护士工作一年后，进行转正前的考试考核，内容以三基临床考核为主。

(2)五年以内的护士，以共同理论、基础技术操作及疾病护理常规为主，由护士长及质量管理组每季度进行临床技术考核一次，护理部每半年考核一次。

(3)五年以上的护士、护师，除共同理论与基础技术操作外，侧重于专科理论、专业技术操作及临床护理知识为主，由护士长及质量管理组每季度临床实际操作考核一次，护理部每半年考核一次。

(4)主管护师以上人员，重点为专科理论知识与临床护理新业务、新技术引进，开展护理科研以及掌握管理知识，要求每年交论文或经验总结一篇。

3(5)护理部考核记入技术档案。2．护理质量考核制度：

(l)每月由护理部组织护理质量检查对病区及科室进行护理质量考核一次，考核内容可全面检查或重点检查。

(2)护理部根据检查结果报医院考评会，对不达标者扣奖。(3)月考核结果在护士长例会上讲评，不断总结经验，促进护理质量的提高。

(4)根据上级要求，结合医院情况，经常修订完善考核标准。

1．严格执行无菌操作规程，医护人员进入治疗室必须穿戴工作服、帽。操作前要洗手、戴口罩。精力要集中，治疗要认真，并做好病人思想工作，以减轻病人心理负担，取得病人合作。

2．室内布局要合理，各类药品、物品要分类存放，标志明显，要定点、定位放置，无菌物品与污染物品要分开，剧毒药品与贵重物品应加锁保管，严格执行交接班制度。

3．各类器械、穿刺包等物品，要严格消毒灭菌，并注明消毒日期或有效期，经过一周要重新消毒灭菌后再使用。

4．经常保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦拭，地面用消毒液喷洒，紫外线照射消毒，每月作空气细菌培养一次。

5．器械消毒液按规定更换，保证消毒液的有效浓度。

6．护理人员要配合医师进行治疗，严密观察病情变化，如有异常要及时报告医师，以便采取应急措施。

7．做好一次性物品使用后的处置工作。

1．严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服、帽，操作前洗手、戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。

2.-切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期，超过一周者重新消毒。

3．对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。布局要合理，有条件时感染伤口换药室与无菌伤曰换药室要分开设置进行处理。

4．特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处理，换下的敷料焚烧处理。

5．保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦拭消毒一次，地面消毒喷洒一次，紫外线照射一次，每月做空气细菌培养一次。

6．换药物品及各无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次，各类外用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。

7．严格执行管理制度，无关人员不得入内。

1．护士站是护士办公的地方，其他人员不得在此逗留，以免影响工作。

2．护士站应经常保持整齐清洁安静，严禁大声喧哗，不准做与工作无关的事情。

3．护士站一切用物，必须放于一定位置，用后物归原主。4．护士站所有病例、记录、表册，除本科室人员外，未经许可不得翻阅或外借。

5．护士站备有记事板，记载有关特殊护理事项。6．护士站不准会客。

1．护理人员工作时衣帽要整洁，严禁穿工作衣上街购物或就餐。2．按季节更换长短袖工作衣，下摆不准露裙子。穿有腰带的工作衣一律系腰带。

3．戴燕尾帽者头发不得过肩，禁穿高跟鞋及硬底鞋，不戴耳饰及戒指，不浓妆艳抹，可淡妆上岗。

4．工作中做到“四轻”，文明行医。

1．护理文件包括医嘱单、体温单、危重病人护理记录单、一般病人护理记录单、手术护理记录单、出入水量记录单。

2．护理文件要严格按规定书写，无空项，用钢笔（蓝黑）、铅笔（黑、红、蓝）书写绘制，文字简练，运用医学术语，字迹清晰，无涂改。外文或药名要写全名或按规定缩写。

3．护理文件记录要及时、准确、全面，要签全名。

4．病人住院期间，护理文件定点存放，病例中各种表格、记录要定点存放，不得撕毁、拆散、丢失，排序正确，排列整齐。

5．出院或死亡病例，按规定整理好归档。

十、护理人员“三基三严”培训制度。

1．为提高护理人员服务技术水平，保证和巩固基础护理质量，护理人员应进行“三基三严”培训。

2．“三基三严”培训是指基本理论、基本知识、基本技能和严格要求、严谨态度、严肃作风。“三基三严”培训是护理人员在职教育的中心内容。

3．“兰基三严”培训要遵循：层次性原则、实用性原则、加强基本功训练原则、更新知识原则和理论与临床实践相结合的原则。

4．护理部负责护理人员培训计划的制定和实施，实施分两步，(1)护理部每年组织护理知识讲座不少于4次，对护理人员进行考试考核2次。(2)科室“三基三严”培训由护士长负责组织实施，每月理论学习2次，考试1次。

5．护师以上职称的护理人员每年完成继续教育学分25分。6．建立护理人员“三基三严”培训档案，考核成绩与执业护士注册挂钩，未完成培训或考核成绩不及格者，不给予执业护士注册，并扣发奖金。

十一、新护士岗前培训制度。

1．医院人事科和护理部对每年新分配到岗的新护士实行岗前培训。集中培训时间不少于1周。

2．岗前培训内容：(1)政治思想教育。

(2)医疗法规培训：《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《湖南省护士管理办法实施细则》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等。

(3)医德规范教育。

(4)医院工作制度、操作规程、医院感染管理制度、护理安全措施及岗位职责。

3．岗前培训结束进行考试，合格者方可上岗。

十二、护理风险防范措施。

1．对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任心。

2．树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

3．认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专科技术水平。

4．进行各项护理技术操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、创伤性操作等需履行签字手续。

5．工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。6．维护全局，搞好医护配合，加强护忠沟通。

7．按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。

8．进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

9．进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。10.注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

ii.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。12.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导和护理部，不得隐瞒，并保存好病例。

13.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握歌中仪器的伎用方法。

14.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

15.按有关规定使用一次性医疗用品，定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象。

16.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

17.住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

18.对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

十三、病房护士长职责。

1．在护理部主任领导和科主任的业务指导下，根据护理部对全院护理工作质量标准、工作计划，结合本科情况制定护理计划，并组织实施。

2．负责检查本科室的护理工作，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。

3．督促护理人员认真落实各项规章制度、技术操作规程及护理质量标准，定期检查护理工作质量，加强医护配合，严防差错事故。

4．随同科主任查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、10疑难病例、死亡病例的讨论。

动纪律。

6．组织本病区护理查房和护理会诊，积极开展新技术新业务及护理科研工作。组织领导护理人员的业务学习及技术培训。

7负责病房管理，包括护理人员的分工，病房环境的整洁、安静、安全，病人和陪护、探视人员的管理，各类物品、设备、药品的管理。

8．负责科内床位的调度，财产设备的保管要求做到账务相符，加强计划性。

9．负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师或高年资护士担任带教工作。

10.督促检查卫生员、配餐员做好清洁卫生和消毒隔离工作。il.定期召开工休座谈会，听取对医疗护理及饮食等方面的意见，改进病房管理工作。

十四、副主任护士职责。

1．在护士长领导下，指导本科护理业务技术、科研和护理教学工作。

2．检查、指导本科危重症患者护理计划的制订、护理措施的落实及效果评价。

3．了解国内、外本专科护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。运用“以人为本”的服务理念，将先进的护理理念运用到日常护理工作中。

4．主持本科护理业务查房，提高全科护理水平。

5．参加医院有关护理缺陷的讨论、鉴定工作，并提出整改措施。6．指导护理本科生及专科生的临床实习，承担授课、临床带教、拟定教学计划、编写教材等工作。

7．组织、指导在职护士的业务学习及开展护理科研，承担对具有高级技术职称护理人员技能培训。

8．对全院护理人员结构、队伍建设、业务技术管理和科研管理提出指导性意见。参与审定、评价护理论文和护理科研课题、护理技术革新工作。

9.配合《医疗事故处理条例》的实施，对护理人员进行增强法律意识和法律观念的教育、指导工作。

10.每年至少撰写理论论文l篇。

十五、主管护师职责。

1．在护士长的领导下工作和副主任护师指导下工作。2．负责督促、检查各种护理工作质量，发现问题，及时解决，把好质量关。

3．解决本科护理业务上的疑难问题，指导危重疑雉病人护理计12划的制定及实施。

4．协助护士长组织并指导本科护理查房，护理会诊，对下级护士业务上给予指导。

5．对发生的护理差错、事故进行分析，并提出防范措施。6．配合护士长组织本科护士业务学习。

7．参与临床护理与管理工作，对下级护士进行传、帮、带。8．制定本科室护理科研和技术革新计划并组织实施。9．负责临床带教工作。

十六、护师工作职责。

1．在护士长领导下和主管护师指导下进行工作。

2．参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。

3．参加病房危重、疑难病人的护理工作及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。

4．协助护士长拟定护理工作计划、参与病房管理工作。5．参加主任护师、主管护师组织查房，会诊及病例讨论。主持本病房的护理查房。

6．协助护士长负责病房护士和进修护士的业务培训，制定学习计划，组织编写教材并参加讲课。对护士按期进行考核。

7．负责护士临床实习的带教。

8．协助护士长制定本科室的科研、技术革新计划，提出科研问题，并组织实施。

9．对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。

十七、病房护士职责。

1．在护士长领导和护师指导下工作。

2．认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防治差错事故的发生。

3．做好基础护理和心理护理，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。

4．认真做好危重病人的抢救及护理。

5．协助医师进行各种诊疗工作，负责正确采集各种检验标本。6．参加护理教学和科研，指导护生、卫生员的工作。7．向患者宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，改进护理工作，在出院前做好卫生保健宣教工作。

8．办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作。9．在护士长领导下做好病房管理、消毒隔离、物资药品器材保管工作。

护理部工作制度及职责

2、护士必须持有效护士执业注册证上岗。特殊岗位须持相应的上岗证方可上岗。

3、须按规定每两年注册一次，完成继续医学教育规定学分。

4、加强对跨省、自治区、直辖市流动护士（调入、调出、聘用护士）的管理，完善变更注册手续。

5、进入医院的护理人员由护理部统一调配，并报分管护理的副院长审核。

6、护理人员应服从护理部调配，经说服无效按奖罚条例处理。

7、护理人员要求调离护理岗位，须个人写申请调离报告，科室批准，护理部讨论上报主管领导批准。

8、为保证医院大型抢救和临床专护等紧急任务，护理部有权抽调各科护理人员，各科护士长应予支持。

9、护理部根据各科计划选送德才兼备护士外出进修学习，提高护理人员专业水平。

10、对各级各类护理人员每年考评一次，病区护士长负责考评本病区护理人员；科护士长负责考评分管病区护士长；护理部负责考评科护士长。

护理部工作制度

１、护理部有健全的组织管理体系，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导。

2、制订年、季度计划、工作重点，并具体组织实施，年终有总结。

3、建立健全各项护理管理制度、各级护理人员岗位职责、疾病护理常规、技术操作规范。

4、健全护士长考核标准，护理部每月检查护士长手册，发现问题及时解决。

5、完善护理人员考核标准，护理部每月汇总科护士长（质控小组）、护士长的护理人员考核结果月报表，发现问题，及时解决。

6、全面实施以病人为中心的护理服务。

7、严格规范护理人员的语言行为，着力于素质和能力的培养。

8、建立健全护理不良事件报告体系，以促进护理安全管理体系的持续改进。

9、护理质量控制工作由主管临床质控的护理部副主任负责。

（1）质量控制工作有年计划、季重点、月安排、年末有总结；每月检查督导有记录、有讨论、有反馈；辅以相应整改措施、效果评价和奖惩制度，定期召开全院护士长、护理人员工作质量分析会；深入科室检查、督导护理质量管理工作，以促进护理质量的持续改进。

（2）制定、修订、不断完善各项护理工作质量标准。

（3）每月组织召开各护理质量专项小组对本月的各项护理工作进行讨论、分析、解决。

10、护理科研教学工作由主管教学培训的护理部副主任负责。

（1）带教培训工作有年计划、季重点、月安排、年末有总结；制订“实习带教”、“岗前培训”、“三基培训”、“专科培训”、“继续教育”计划并实施；带教、培训有记录、有考核、有总结。

（2）组织参加护理业务查房、护理会诊、护理疑难病例讨论、业务学习、护理技能培训、岗前培训、实习生管理等。（3）建立保管护理人员业务技术档案。

（4）组织、参加指导学术活动、论文撰写、科研选题立项。

11、定期组织召开各类护理工作会议。

修订于：2010年9月。

[护理部]

1、认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规范及实施办法》，健全科内医德医风的约束机制。

2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。

3、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。

4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。

（1）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。（2）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。（3）严格执行手术和有创操作前签字制度。

（4）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。（5）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错血、用错药。

5、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。

6、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。

7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。做好进修、实习生的带教工作。

8、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守。坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。规范书写病历、处方和各种检查申请单。

1、贯彻落实《母婴保健法》等法律法规，开展妇幼保健、生殖保健服务和健康知识宣传。做好“五期”保健知识的宣传，提高妇女保健水平。

2、为辖区内孕妇建立《孕产妇保健管理手册》，并进行产前检查、孕后期及时转上级医疗单位进行住院分娩。认真筛查高危妊娠，做好登记并及时转诊。开展母乳喂养指导、产后访视、新生儿家庭访视和产后42天检查。

3、为辖区内七岁以下儿童建立《儿童保健手册》，按频次做好儿童保健工作，认真筛查体弱儿并进行登记与管理。

4、指导新婚期的生理和心理保健，进行避孕和优生优育咨询指导。

5、为辖区内妇女提供常见病、多发病的诊疗服务，开展妇女病防治工作。

6、开展预防常见妇科肿瘤和生殖道感染性疾病的健康教育工作，通过宣传展板、健康教育处方、培训讲座等多种形式，宣传普及妇女保健科普知识。

1、牙科工作人员必须经过正规培训，了解本科室的工作任务，了解本科室常用设备的基本构造及基本工作院里，熟练掌握操作、保养、清洗和消毒工作。

2、严格遵守操作规程，操作认真细致，严禁使用暴力操作，保证病员的医疗安全，避免意外事故的发生，态度和蔼可亲，解除病员的顾虑和恐惧，最大限度地取得病员的合作。

3、熟练掌握牙科检查、治疗、安装、佩戴的适应症和禁忌症，注意解剖部位，治疗或手术前应向病员交代注意事项，做好治疗和手术前准备，治疗或手术中细心观察，发现异常及时处理，做好术后护理和跟踪调查。

4、认真钻研业务，逐步提高牙科检查、治疗与手术水平，合理安排使用消耗材料，低值易耗品及卫生材料，物尽其用，减少浪费。

5、在检查、治疗、手术过程中，发现有传染病患者，对使用过的医疗器械和用具应当严格进行消毒处理。

6、爱护各种设备，带电设备在不使用时，应随时切断电源，防止危险，严禁因操作者主观因素对机械设备造成损坏。认真执行医疗设备和器械管理制度，保持设备和器械的清洁，注意安全，定期对设备和机械进行维护、检测、调试。

7、建立各种检查、治疗、手术记录和小结，存入档案供临床参考。

1、医院设立中医门诊，开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。

2、医院中医科的病房，有中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。

3、中医科按病员病情签注诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，认真书写中医或中西医结合病历（包括门诊病历）。病历记载要完整、准确、整洁、要签全名。

4、对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。

5承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。

6、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。

7、中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。

一、理疗工作。

１．凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。

２．严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。３．理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。

４．疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应与理疗科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。

５．应用颈椎牵引椅等器械时，严格按照操作规程，根据患者实际病情决定牵引角度和力度，随时观察患者病情变化，如有异常，及时采取治疗措施。

６．爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。

７．体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗作用及注意事项。

二、针灸工作。

1．严格无菌操作，针具必须通过严格消毒，防止交叉感染。严格遵守操作规程，防止发生意外。2．采取措施预防晕针、滞针和断针，若有发生，应迅速处理；凡有留针治疗者，操作者不得离开岗位，注意观察病员变化，取针时注意防止漏针、断针。

3．使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，根据病情，选用适当强度，治疗完毕后输出扭至零位，并将电源切断。

4．经常检查针具是否完好，若有不锐利及弯曲时，应当及时修理或更换。

1、急诊值班护士在急诊科主任和护士长的领导下进行工作。

2、实行24小时值班，值班人员要坚守工作岗位，不得擅离职守。

3、值班人员要严格执行交接班制度，实行当面交接，接班人员未到，交班人员不得离岗。

4、值班人员要做到积极热情、礼貌、主动为患者服务。

5、急诊患者病情危重、转诊有危险时，应就地抢救，待病情稳定后再收入院。

6、遇重大抢救时，在积极抢救的同时应向护理部、医务科或院总值班报告，涉及有关法律问题时，还要同时报告保卫科。

7、留观病人密切观察病情变化，做好记录，需要时科转入相应科室。对需立即手术的患者，应通知各专科，并由急诊值班医师护送到手术室，急诊医师与手术室医师直接交班。

8、严格执行急诊的各项规章制度、抢救常规和技术操作规程，杜绝医疗差错事故的发生。

9、急诊抢救药品及器材设专人管理，固定摆放位臵，经常检查补充，及时消毒，便于抢救时应用。门诊护理工作制度：

按时到岗，检查整理诊室，备齐各类物品并按固定位臵摆放，做好开诊前准备工作。

2、按挂号的先后顺序安排就诊，对年老体弱及突发病情变化者应安排提前就诊。

3、对候诊病人应随时观察病情，出现异常情况应提前就诊并及时处理，必要时由医护人员送至急诊室。

4、护理人员态度和蔼，及时与患者沟通，保证良好的就诊秩序和诊疗环境。

1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持之内肃静和整洁，进行手术时，必须穿戴手术衣、鞋帽、隔离衣及口罩。

2、手术室的药品、器材、敷料均应有专人保管，放在固定位臵，手术室的器械一般不外借，麻醉药品应有明显的标志，加锁管理。

3、对施行手术的病人应详细登记。

4、手术室每周彻底消毒一次。

5、手术通知单须前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医生签字。

6、接病人时要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称、部位，防止差错。

7、手术前必须由病员及病员家属签字。

8、病人的一切贵重物品不准带入手术室，由家人保管。

1、工作人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，非工作人员未经同意不得单独操作仪器，以防损坏。

2、必须遵守院内各项规章制度，坚守岗位，尽职尽责，注意医德，热情服务，衣着整洁，文明礼貌。

3、需做检查的患者必须由临床医师填写的申请单和缴费发票，对为重病人随到随查。

4、检查前注意与患者沟通，消除受检者的紧张心理，及时准确的报告结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。

5、认真执行仪器管理制度，注意防污、防尘，定期对仪器进行保养维护，检测校正，并作登记。

6、尊重患者隐私，不得向无关人员谈及患者检查结果。

7、保持室内通风、安静、整洁、禁止室内吸烟。

１．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。

２．收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。３．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。

４．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

５．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。

６．建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。

７．积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。８．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。

1、收费员要按收费手册要求规范仪容仪表，言谈举止，对病员态度和蔼，用语文明，耐心细致，礼貌待人，对病员不顶、不气、不刁难。

2、收费员认真做好医院收费工作，严格执行收费标准，做到正确收取款项，不多收，不少收，不乱收，不错收，不漏收。简化手续，准确高效，减少病员等候时间。

3、收费人员要认真核对有关发票项目，做到准确无误，交付现金要唱收唱付，当面点清，开出单据。

4、收费员要保管好收费清单、发票。作废的清单、发票要加盖作废章。交结算日报表时必须交清当日的清单、发票以及作废的清单发票，5、收费员要妥善处理病员退款，凡退款者须持有有关退款手续的凭证方可退款。当时发生者可用退款员退款，其余时间只要手续完备，都应给予办理，不得推诿。

6、病员出院应根据病房的住院通知单，进行结算、收费或记账。

7、调换零钞要提前通知出纳，不准挪用公款，做到日清月结，整理好发票，核对无误后，在规定时间内将款项、发票存根交于出纳。

8、收费员要维护好收费设施，提高警惕，加强防范，做到人离加锁，注意安全，非本室人员未经许可不得入内，严禁室内会客。

9、收费员必须遵守医院的规章制度，不迟到，不早退，服从组织领导，不得随意调换班。工作时间不得擅自离岗、窜岗聊天，大声喧哗，吃零食等，不准由外人替代收费开票，否则追究处理。

10、值班人员负责科室的卫生工作。

2、药剂科应按照《中华人民共和国药品管理法》及实施细则、《医疗机构药事管理暂行规定》有序开展工作，认真贯彻执行上级卫生行政部门的有关规定，必须做到“有令则行，有禁必止”，并有权监督检查本院各医疗科室的药品管理和使用，防止滥用和浪费，促进合理用药。

3、药剂可以根据医疗、科研和教学的实际需要及时准确的调配处方，做好供应和管理，加强质量控制，严格把关。

4、采购药品器械由药剂科统一管理，其他科室不得自购、自制、自销药品。

5、配合临床开展新老药品临床观察评价，部分药物血浓度监测，药物不良反应监测，做好上级下达的新药临床试验工作，提供药品淘汰意见，保证临床用药安全有效。

6、开展临床药学教育工作，举办临床药学讲座。

7、全科人员应具有高尚的职业道德，全心全意为人民服务的思想，努力学习专业技术知识，提高业务水平，严格遵守院规院制及科室规定的各项规章制度，严格遵守各项操作规程及岗位责任制进行安全生产。提高警惕，做好防火、防爆、防盗、防毒、防风等工作。

为了全面贯彻实施年初上级下达的各项卫生防疫工作任务，实行分级管理、分片指导、层层包干、责任到人、奖惩分明的办法，按时、按质、按量完成各项防疫及工作任务，制定防疫科工作制度：

1、防疫科在区疾控中心的指导下、社区卫生服务中心的领导下开展工作，必须服从领导的安排。

2、防疫工作人员认真遵守绩效考核标准和考核项目，必须要有吃苦耐劳的精神，尽心尽力地完成区疾控中心下达的各项工作任务。

3、防疫工作人员必须经常深入基屋层了解情况，指导监督村医开展防疫保健工作，指导辖区内中小学、托幼机构卫生防疫工作。

4、防疫科配合妇幼保健科共同做好防保妇幼工作及健康教育知识宣传工作。

5、防疫科做好传染病的管理工作，做到传染病有登记，发现传染病及时按程序上报。

6、防疫科对年初上级下达的各项工作任务，要有计划、有步骤地实施，年底写出工作总结。

7、防疫接种门诊必须管好冷链设备及器材。认真做好儿童接种工作，计划免疫基础资料完整，生物制品按要求做好收发、登记、保管工作。

8、全面开展中小学生麻疹疫苗的普种工作，每次疫苗运转结束后，必须按规定时限将统计报表报区疾控中心免疫规划科。

9、建立好各种表卡证，使建卡建证率达到上级下达的指标。

10、做好麻风病管理工作，调查麻风病可疑线索及时上报。

11、做好疟疾防治工作，对发热病人血检率达100%，做好流动人口登记并给预防性服药，组织完成好，休止期根治和抗复发治疗。

12、防疫科要定期召开村医例会和培训，指导村医做好公共卫生工作。

[护理部]

1.2各班职责、工作流程、考核标准。

2.护理部及医院行政查房、制度、查房记录本。

二、培训及考核（档案盒）。

3.实习生带教计划、实习生入科及出科登记表（多页文件夹）。

三、考核原始资料盒（档案盒）科室所有考核资料存档。

四、院感管理（档案盒）1.医院感染管理制度。

2.院感记录本（含培训；自查、院查及整改记录；生物监测）3.医疗废物登记本。

五、护理质量控制（档案盒）。

2.文书书写管理本、基础护理管理本、急救物品药品管理本3.科室基数药品、高危药品登记本4.耗材领取、季度盘点表（长尾夹）。

六、下发文件、通知（多页文件夹）1.文件、通知接受登记表。

2.院内、院外、护理部、职能部门文件及通知（按时间顺序排序，科室人员学习签字后保留）。

七、制度与法规（档案盒）。

1.医疗机构护理人员岗位职责与工作制度（含核心制度）（多页文件夹）2.法规（含《护士条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《执业医师》《母婴保健法》《药品管理法》《临床输血技术规范》《医院感染管理规范》《医院消毒卫生标准》《医院医德规范及实施办法》《传染病防治实施办法》）（装订成册）。

八、社保（多页文件夹）。

1.社保相关法规、定点医疗机构协议、2.社保检查及考核相关资料（含自查、院查及社保局查记录、社保知识培训内容、考核登记）（长尾夹）。

九、护理安全（多页文件夹）。

1.患者安全管理制度实施方案、患者十大安全目标（装订成册）2.护理不良事件登记及成因分析3.应急预案（装订成册）。

十、健康教育（多页文件夹）1.教育制度、教育实施方案2.健康教育资料。

十一、护理常规（多页文件夹）1.专科护理常规（内、外、妇产）2.专科流程及指引。

十二、优质服务（多页文件夹）1.东华医院护理服务标准。

2.科室满意度调查及分析（每月20份、装订成册）3.公休座谈会登记本。

十三、科内具备的工具书。

药物手册、护理技术规范、三基书、专科护理书籍。

[护理部]

1、新病员入院测体温、脉博、呼吸三次连续三天；体温在37.5oc以上及危重病员每日测四次，体温在39oc以上每隔四小时测一次。一般病员每天下午测体温、脉博、呼吸一次，每天问大便一次。一般病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规医嘱执行。

2、病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。

特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。

派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品、随时准备抢救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。

一级护理：生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨晚间护理；根据病情更换体位、擦澡、洗头、预防并发症。:二级护理：病情较重、生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至二小时巡视一次。三级护理：一般病员。

1、经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。

2、医师填写死亡通知单，即送住院处，并通知死者家属或单位。

3、需有人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。

4、当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死者卡片，通知太平间接尸体。

5、整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

6、整理病案，完成护理记录。

一、注射应按医嘱执行，对过敏药物必须先皮试后注射原则。

二、严格执行查对制度，对病员热情，体贴。

三、观察病员注射后有无异常反应，及时处置，并报告医师。

四、严格执行无菌操作，操作时应戴好口罩帽子，器械定期更换和消毒，注射应一人一针一管。

五、准备抢救药品器械，放固定位置，定期检查，有无过期失效的药品，及时补充更换。

六、室内每天要消毒，定期采样，做细菌培养。

七、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，输液器要毁形，浸泡消毒处理。

门诊护士长职责。

一、在医院护士长的领导下，负责门诊护理行政管理，督促护理人员和卫生员完成分工任务。

二、亲自执行或指导护士操作，搞好传、帮、带，不断提高技术水平。

三、督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错及事故发生，并检查指导各诊室做好开诊前的准备及卫生宣传。

四、负责门诊急救室、输液观察室、换药室、治疗室的管理，搞好消毒隔离，防止交叉感染。

五、教育护理人员加强责任心，改善服务态度，文明礼貌。经常巡视候诊病员的病情变化，对重病员应提前就诊或送急诊室处理。

六、督促卫生员保持门诊的整洁，做好消毒隔离工作，并督促检查饮水设施以及其它方便病人的设施到位。

七、根据门诊的特点，组织护士、卫生员业务学习，进行基本功训练，不断总结经验，改进工作。

八、负责门诊部护理行政工作，积极完成医院领导交办的其它任务。

手术室护士职责。

一、在护士长的领导下，担任器械、巡回护士等工作，负责术前准备及术后的整理工作。

二、认真执行各项规章制度和技术操作规程。督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人的安全，防止差错、事故的发生。

三、保持手术室整洁、肃静，进行空气和细菌监测，调节空气和保持室内适宜的温度。

四、负责手术病员的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检。

五、做好器械敷料的打包消毒和药品的保管，做好登记工作。

六、严格执行消毒隔离制度，一次性器物要毁形浸泡消毒处理或焚烧。

七、完成领导交办的其它工作。

门诊护士职责。

一、在护士长领导下进行工作。

二、对病员态度和蔼，文明礼貌，耐心解答问题。

三、治疗前做好一切准备工作，检查及消毒各种器械，备齐各项治疗用品，按固定位置放好。

四、保持室内整洁，工作人员进入治疗室前穿好工作服，戴帽及口罩，无关人员不得入内。

五、每日治疗前通风30分钟，用三氧机消毒，清洁整理应在治疗前后进行，治疗中不得进行。

六、治疗室的各种物品均有固定的放置地点，专人保管，用后放回原处，逐日检查，随时补充，保持完好。

七、进行各项治疗操作时，必须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程及查对制度。

八、注射药物（动物血清、青霉素、头胞类、喹诺酮类、碘剂等）时，应先问患者有无过敏史，凡青霉素皮试阳性者，应在病案的封面上用红笔注明，治疗室应备有抢救设施及药品准备。

九、要做到随时巡视病员，一旦发现过敏反应立即进行抢救，同时报告医师。

十、严格无菌操作，用过的器械、物品毁形或消毒处理。

一、急诊抢救应备常规危重抢救预案，工作人员应熟练掌握常用抢救技术及仪器的使用。

二、准确记录危重病人到达时间、抢救时间，医护人员对急诊病人应以高度和责任心和同情心，及时准确分诊，分秒必争进行救治。

三、在急诊医师到达前，应酌情先进行止血、吸痰、强心剂应用、人工呼吸、开辟静脉通道及有关生命体征监测，并做详细记录。

四、严密观察病情变化，认真做好各项配合及记录。

五、抢救药品、器械应完备有效，定位、定人、定量保管，每日检查，不得外借。消耗的药品器材和敷料应及时补充，救护车仅限急诊抢救和接送危重病员使用。

六、危重病人不宜转送时，应积极进行抢救，待病情稳定需住院治疗时，应先通知有关科室并由医护人员护送到科，详细交待病情。

七、严格执行医嘱，防止差错事故，对抢救过程中的口头医嘱，护士应复诵一遍再执行，抢救完毕由医师及时补下医嘱。

八、抢救完毕，整理抢救记录，彻底清扫室内卫生，消毒，必要时进行小结，以便改进工作，提高质量。

九、其他消毒、补充、清洁常规同全院统一要求。

护理部工作制度

1．护理部每年有计划，每月有工作安排，每季有工作重点，每半年小结一次，年终完成工作总结。

2.对全院护士又业务血迹及技术培训计划，并有实施情况记录。

3.建立全院护理工作量的登记、统计，作为工作动态分析和人员配备的依据。

对全院不同层次护士的理论知识、业务技术、服务态度、医德医风定期考核，并将考核结果纳入护理档案备案。

4.对全院不同层次护士的理论知识、业务技术、服务态度、医德医风进行定期考核，并将考核结果纳入护理档案备案。

5.科护士长根据护理部计划，制定科内和季度的技术培训、业务学习计划，每半年总结一次。

6.护士长有月工作计划、周工作计划安排及工作总结。

1.护理部每月召开护士长会议，反馈前期工作，不知工作计划。

2.每半年至一年召开护士大会，汇报内工作，提出今后工作目标。

3.护理部每季向分管院长汇报工作，解决实际问题。

4.护理部随时召开各种类型会议，有效沟通护理管理的各种信息，了解护士思想动态和具体问题，及时加以解决。

5．护理部质控小组每季召开一次会议，对全院护理质量及差错发生情况进行讨论、分析、评估并提出改进意见。

1.护理部每季参加或组织一次疾病护理查房，解决护理中的疑难问题。

2.护理部每季组织一次全院护士业务学习，内容主要以新技术、新理论、新知识及国内外护理新动态为主。

3.科护士长根据专科特店制定科内业务学习计划，每年组织8-10次业务学习。

4.病区护士长每月组织2-3次业务学习，以提高护士的专业理论水平，解决和讨论护理中存在的疑难问题。

（一）护理查房内容：

查病人的护理，尤其是危重病人的护理；查护理操作；查护理书写；查病房管理；差错事故；查院内感染情况等。

（二）护理查房形式：

1.护理部每季组织一次全院护理质控大检查，对各部门、各病区中的有关护理质量和护理技术操作、服务态度等问题及时提出整改意见。

2.护理部每月进行一次行政查房，协调各部门之间的关系，解决管理中的难题。

3.科护士长每周进行一次行政查房，及时协调好本科各病区之间的关系及管理中的薄弱环节，提出整改措施。

4.病房护士长每半个月进行二次行政查房，及时发现和解决本病区护理和工作中的问题，切实做好医、护之间和护、患之间的联系，提高病房管理和服务质量。

5.护理部每天组织护士长夜查房，以了解夜间护理工作情况，发现问题及时反馈护理部，有记录可查。

护理部工作制度

2.护理部建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及护理人员岗位职责制。

3.护理部负责制定全院护理工作计划，并组织实施、监督检查执行情况，年终进行总结汇。

报。

4.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。协助人事科做好护理人员的考试考核、晋升、奖惩、考勤等工作。

5.做好突发事件的应对工作，协同医院相关部门共同应对突发公共卫生事件。

6.全面实施以病人为中心的整体护理。

7.健全科护士长、护士长考核标准，护理部每月汇总护士长报表，发现问题，及时解决。

（1）经常深入科室指导临床护理工作，了解护理人员的思想、作风和业务水平。

（2）严格执行岗位责任制，建立护理工作的定期检查工作制度，保证护理质量。

（3）协助各科室搞好病房管理、消毒隔离、物资的使用及保管等工作。

（4）积极配合医疗，组织好危重患者的抢救工作，确保抢救物品、抢救药品合格。

（5）坚持夜班总护士长值班制度，加强对夜间护理工作的检查监督。

（6）每月组织一次护理工作的全面检查，重大节假日前进行夜查。

9.教学工作。

（1）负责制定护理教学计划，制定实习计划、进修计划，组织实施并进行总结。

（2）制定和组织实施护理业务学习计划，严格考试考核工作，将护理人员理论考试成绩。

记录存档。

（3）定期组织全院护理业务查房、护士长管理查房、护理经验交流和论文交流等活动。

（4）组织实施护理学继续教育工作，做好计划和总结工作，加强学分管理，接受学分验。

收与检查工作，做好护士的注册和再注册工作。

（5）及时开展新业务、新知识的培训工作。

10.各种会议制度。

（1）护理部例会每周1次，重大事情集体讨论决定。

（2）护士长例会每2周1次，遇有特殊活动随时召开。

（3）护理业务查房和护士长管理查房每季1次。

（4）论文交流每年一次。

（5）全院护士大会每年一次。

护理部工作制度[

1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作规划和计划，经院长批准后，具体组织实施。

2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理的质量和疾病护理的质量。

3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。

4、负责全院护理人员的业务培训提高，开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核，加强护理工作的技术管理。开展护理工作的科研和技术创新活动，不断提高护理技术水平。

5、督促做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础管理。合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

6、定期对各科常备药品，器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

7、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。

8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理缺陷的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

9、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

护理部工作制度

1、护理部是负责领导组织实施全院护理工作的指挥系统，统筹安排管理各科室的护理人员。

2、拟订全院每年的护理工作规划，制定措施，组织落实。

3、护理部主任，副主任经常深入科室，督促检查护理规章制度工作招待情况。经常检查护理质量，严防差错事故。

4、组织护理人员学习技术业务，每年技术考核一次，将成绩载入技术档案。

5、安排组织护校学生学习，督促各级护理人员对学生严格要求，搞好传、帮、带。培养护理人员的代教和授课能力。

6、每周组织护理查房一次，不断提高护理质量和理论水平。

7、定期召开会议，分析研究布置护理工作情况。护理部每周开会一次。

护理部工作制度

1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。

2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见;负责对护理人员技术档案的登记与管理。

3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

6、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。

7、在护理部主任的`领导下由分管的副主任负责护理质量控制工作，年有工作计划，月有质量检查、汇总，对问题持续改进、定期报告反馈;深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

8、建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

9、定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室及至各级各类护士。

10、护理部有例会制度，如护士长例会、护理部例会等。

11、负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。

12、定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。

护理部工作制度

1、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8am，4pm），连续3天，无异常者改为每日4pm测体温、脉搏、呼吸1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏呼吸3次（8am，4pm、8pm）体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日1次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压），能起床站立的病人，每周磅体重一次，其他按常规和医嘱执行。一般病人每天问大、小便一次。

2、病人入院后，按护理分级，在病人一览表和床头牌上作出标记（一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理可不设标记），病危病人一览表上用红色表示。

3、根据病人的病情轻重和需要，认真执行分级护理制度。

4、做好基础护理，并按不同病种认真执行各专科疾病护理常规。

5、严格护理技术操作规程和消毒隔离制度，确保病员医疗安全。

二．医嘱查对制度。

1、医嘱执行后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

3、抢救病人时，医师下口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医师确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再弃去，抢救病人结束后须督促医师补开医嘱。

4、每周总查对医嘱二次，护士长至少参加总对医嘱一次，并做好记录。

5、单人值班时应做到下一班查对上一班医嘱执行情况。

三．服药、注射查对制度。

1、服药、注射前必须严格执行“三查八对”，即操作前、中、后检查和核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药名、用法和有效期。

2、配药和摆药时，应注意检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、潮解，针剂有无裂痕，注意有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚者不得使用。

3、摆药后须经第二人核对方可执行，发药时须待病人服下方可离开。

4、易致过敏药物给药前应询问有无该类药物的过敏史，使用前应做过敏试验，使用毒、麻、限剧药品时，要经过反复核对，并保留安瓿瓶。用数种药物要注意有无配伍禁忌。

5、发药注射时，病人或其它人提出疑问应及时查对，核实无误后方可执行。

6、整理注射单、服药单、治疗单时必须经二人核对后方可使用，原单应保存到下次总对医嘱后废弃。

7、发药、注射时均需带服药单、注射单。

8、发药、注射前必须核对床号、姓名，正确无误后方可执行。

四．供应室查对制度。

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、失效日期。

3、收回器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示剂，及有无湿包情况，达到要求后方可发出使用。

一、规范条例。

1、在分管院长领导下，负责全院的护理行政和质量管理工作。

2、实行护理部、护士长二级管理体制，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度，督促、检查执行情况。

3、制定护理临床、教学、科研和人才培养规划和计划并组织实施，定期总结。

4、负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜，协调各科室间的关系。

5、组织引进、推广和应用护理新知识、新技术、新方法和新设备，实施技术准入和护理授权管理。

6、健全考核标准，定期或不定期组织对全院的护理质量进行监督、检查、考核和评价，持续改善和提高护理质量。将护理质量管理信息传达到科室、传递至各级各类护士。

7、制定防范护理差错事故的措施，对护理差错事故进行调查、讨论、鉴定和提出处理意见。建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

8、组织全院护理人员的业务学习、“三基”培训、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。协助有关部门组织临床教学活动，开展学术活动，不断提高护理业务水平。，定期对护理人员进行岗位技术能力评价和业绩考核工作。

9、定期进行护理服务满意度调查，持续改进护理服务，不断提高患者满意度。

10、完成院领导和上级部门交办的其它工作。

11、护士注册、执业管理制度，严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。

12、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作，未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落，跌伤、压疮等。

2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。

4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。

5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。

1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。

2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。

3、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经营，接受教训，及时整改。无、投诉一经核实后，护理部应根据事情情节严重程度，予以相应的处理。

六、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。

护理文书书写基本规范与质量监管制度。

(一)书写原则。

1、遵循卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施。

3、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。

4、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号。

6、根据医嘱和患者病情需要，各医疗机构尚可自行设计“血压测量记录”、“24小时出入液量记录”等文书，其书写应遵循本原则，必要时纳入病历管理。

7、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）。

8、各医疗机构对归档前的护理文书，应指定专人按安徽省制订的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。

9、各项记录必须有完整的日期。

10、各班记录结束时，必须签全名。

11、各项记录、文件应妥善保管。

(二).住院患者护理记录。

根据《安徽省分级护理质量与实施要求》，一般患者是指医嘱“特别护理”、“一级护理”中的病危、病重患者等以外的适用对象。其书写须遵循护理文书书写的基本原则和以下要求：

1、住院患者护理记录包括“住院患者护理记录”（首页）“住院患者护理记录”（续页）。

2、住院患者护理记录（首页），是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的记录，应在本班内完成。

3、住院患者护理记录（首页）上的“入院诊断”是指医师在“入院记录”上书写的诊断。“药物过敏史”，若为“有”，则应写清具体的药物名称，如青霉素。“皮肤情况”，若为“异常”，应写明异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围、程度等。

4、住院患者护理记录（首页）上的“专科情况”，应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等。“护理措施”系根据病情观察、医嘱，为患者制订的生理、心理、社会方面的健康维护措施。

5、首次记录完毕，另起一行，记录者签名（签名位置：右对齐），签名的下一行记录时间。首页未记完的部分，可连续使用。填写内容中如遇空项时，应画“/”（删除线）。

6、住院患者护理记录（续页）是一般患者住院期间护理过程的客观记录。

内容包括记录日期、时间、病情观察情况、处置措施及效果、护士签名。

7、病情观察要求重点记录患者的客观病情动态变化及用药反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求重点记录已实施的与病情相关的护理措施，以及处置后的患者反应、结果。

8、护理记录需根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录1次。患者病情平稳时改为按护理级别确定记录频次，一级护理患者每1~2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。

9、患者出院时应书写出院护理记录，须在患者出院24小时内完成。内容包括出院日期，护理小结简述，健康指导，护士签名等。

10、遇患者病情转危等情况时，应转单记录。如医嘱：“病危”，则应转记“危重患者护理记录”，同时在原记录单上注明转记原因。转单记录的页码须与原记录单的页码顺延编制。

11、住院患者护理记录（续页）的书写格式：首先记录书写日期、时间（左对齐），另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名（右对齐）。若无特殊情况住院患者护理记录（续页）的页码自第1页开始编制。

(三).危重患者护理记录。

1、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重患者住院期间护理过程的客观记录。凡书写危重患者护理记录的可不再书写“住院患者护理记录”。

2、依据《安徽省分级护理质量标准与实施要求（试行）》（皖卫医[2001]49号）的规定，危重患者护理记录的适用对象是病情危重，需随时观察或监护，以便进行抢救的患者。如严重的创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积灼伤、多脏器功能衰竭、休克、昏迷、早产婴儿等，属于特别护理和一级护理的危重患者。

3、记录要求：根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。病情稳定时，每班至少记录1次。

4、记录内容：应详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。意识、瞳孔的记录须对照参照图示准确填写，瞳孔对光反射情况记录在“现情观察”栏内。

5、记出入量的内容及要求：

（1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、ten（胃肠内营养）、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。

（2）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。

6、病情观察及处置：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者的反应、结果。

护理部工作制度

一、目的：通过学习、指导，规范护理部管理工作，提高护理管理水平。

二、范围：用于所有护理工作中。

三、职责：在岗护士。

四、内容：

1、根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制订护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。

2、依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。

3、合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。

4、定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。

5、定期对各科(病房)病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔。

离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并做好记录。

6、负责制定和落实全院护理人员的业务培训计划，有组织的对各级护理人员进行业务技术培训和考核，定期举办业务讲座，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。

7、制定护理带教计划，做好实习护士、进修护士的带教管理工作。

8、定期组织护理部各种会议，如护理部部务会，护士长例会等，及时传达各种精神和要求。

9、关心护士思想、工作学习及生活情况，严格执行《劳动合同法》、《妇女权益保障法》，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的工作积极性。

10、收集并整理各项护理资料，提供护理信息，做好护理文件档案管理。

11、定期向院长汇报工作，及时提出改进措施。

12、配合医院整体行动协调，指导全院护理应急调配。

护理部工作制度

1、在院长的领导下，负责组织和管理全院护理工作。

2、护理部有健全的组织管理体制，实行三级管理，对护士长、护士进行垂直领导。

3、护理部负责全院护理能力资源的合理调配、奖惩及协助聘任等有关事宜。

4、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。

5、健全各级人员考核评价标准，护士长每季对护士考评，护理部每半年对护士长考评，考评结果汇总存档。

6、全面实施以病人为中心的护理服务。

7.1年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

7.2护理质控做到月月有检查，季度季季有总结，及时反馈。

7.3护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

7.4每月进行住院患者满意度调查。

7.5建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

8、组织定期不定期召开相关工作会议，如护士长例会、护理单元安全会议等。

9、有各类护理人员在职培训计划，各病房设临床教学老师。组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。

10、定期做好护理人员岗位技术能力评价工作。

1、护士长例会：每季度召开1—2次，由护理部主任主持，院长、各科室主任、护士长参加。主要内容回顾一季度工作，反馈质量存在问题；讨论、分析护理事件；布置工作；交流护理管理经验；组织学习管理新方法及制度、规范、规程、流程等；协调工作等。

2、科室护士会议：各科护士长组织每月召开一次工作讨论会，全科护理人员参加，参加人员不得少于80%，主要内容总结每月有关护理安全、质量等工作情况，提出存在的问题和改进措施，护理人员充分发表意见，参与科室管理。

3、护理质量管理会议：每季召开一次，由护理部组织，护理部主任主持，各科室主任、护士长参加。主要内容：讨论修订护理制度、规范、规程、流程等；讨论各护理单元质量评价、考核标准；回顾分析全院存在的共性问题，提出整改措施等。

4、护士大会每年一次。如有特殊情况，另行安排和通知。

5、护理部组织的会议，护士长应事先安排好工作准时参加，遇特殊情况不能参加者应事先请假，并委托科内其他人员参加。

6、护士长应及时将护士长例会精神传达到科室每位护士，并督促落实。

1、医院护理质量管理委员会由院领导、护理部和护士长组成，在院长领导下，开展全院护理质量管理的监督、检查、指导和改进工作。

2、制定和完善各项护理质量检查标准，并定期督促和检查，发现问题，及时反馈，分析原因，提出整改措施，不断提高护理质量。

3、每季召开护理质量分析会议，研究质量管理工作中的问题，分析原因，制订改进措施，有记录。

4、开展质量改进工作，解决护理工作中存在的难点问题。

5、设专项质控小组，包括基础护理、专科护理、病房管理、抢救物品、病历书写、安全护理等，质控员每周协助进行质控检查，并及时反馈存在问题，不断改进工作。定期召开质控小组会议，总结专项质控工作。

四、科室质量管理制度。

为保障病人医疗护理安全，提高病人满意度，切实提高科室护理质量，实现护理质量的持续提高，在医院护理质量控制的基础上，对科室护理质量管理要求如下：

1、成立科室护理质量控制小组，由护士长、护士代表组成。

2、科室护理质量控制原则一切围绕“保障医疗护理安全”来开展，以各项护理制度为主线，注重过程管理与结果并重，及时消除安全隐患，切实保障病人的安全。

3、在执行护理工作制度中以自律、自控为主，要求每个护士一次把事情做好，小组成员在质量控制过程中应坚持公开，公平，公正原则。

4、根据科室护理工作特点及薄弱环节等有的放矢进行控制，对重点项目、重点人群、重点时间段等实行重点监控，必要时跟班控制。发现的重大隐患问题应实行项目管理（如风险管理与持续质量改进）并及时报告护理部，以在全院范围进行警示。

5、质量控制应贯穿于护理工作全过程，通过行政查房、工休座谈会、跟随科主任查房、电话回访等形式及时发现护理工作中存在的不足，分析原因，及时整改并反馈、记录。

6、质量控制中发现的问题与护士绩效考核、岗位聘用等挂钩，对屡教不改者进行戒面谈话，并及时汇报护理部、人力资源处等相关职能科室。

7、科室每月召开质控小组工作会议与护士工作会议，群策群力，对一月来护理工作存在的不足进行总结、分析、整改等。

五、早会制度。

1、早会由护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

2、每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。

3、护士长对交班作出评价，不定期就交班内容进行提问，并布置当日护理及其它工作重点。

4、传达各项会议主要内容。

1、早交班时间分配：总体以不超过30分钟为宜，对病情交班15分钟左右、传达会议及小讲课15分钟左右。

2、早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。

2.1夜班护士交班前15分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。2.2按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30分钟。

2.3交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。

2.4护士长不定期就交班内容对护士、护生进行提问。

1、由护理部组织每月实行夜间三级护理查房，查房成员由护理部主任、护士长、主管护师组成。

2、督促、检查病房管理、服务态度、临床基础及专科护理、抢救物品管理、护理制度落实、护理病历书写六个项目，并指导对危重病人的抢救工作，保证医院夜间护理工作质量。

3、根据检查标准，认真、仔细地检查每项内容，并详细记录存在问题。

4、检查时把存在的问题当场告知夜班护士，以便及时改正。

5、查房日期由护理部安排，临时通知检查者成员。

6、夜间护理质量存在的问题第二天口头反馈给护士长，并把结果输入电脑，书面反馈科室进行整改。

7、对存在问题，护理部将继续追踪检查。

8、检查结果与科室每月考评挂钩。

八、病区护士排班制度。

1、护士长应明确以病人利益为重，根据护士职称、工作能力、工作量等合理安排一周工作。

2、坚持公平公正的原则，护士长以身作则，不任意调休。

3、不排情面班。排班前护士可事先向护士长提出需要休息的时间，护士长根据实际工作情况，合理排班。

4、确定排班后，无特殊情况，原则上一律不改班。

5、护士如有特殊情况需调班，必须报护士长调整颁赐，不允许私自调班或调班后再通知护士长。

6、根据病区的实际工作量，如危重病人抢救、手术病人等，合理安排帮班、弹性班。

7、双休日、节假日应由护士长或护士长委托高年资护师以上人员全面负责病区工作。

8、节假日根据院部规定上交排班表。

护理部工作制度

，结合临床医疗护理工作的实际情况，定期制定医院护理，经院长批准后组织实施。

二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规和护理人员工作职责的落实情况，提高基础护理和疾病护理质量。

3、合理规划和部署护理人员的使用，实现护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长定期交叉检查和不定期抽查。

4、负责提高医院护理人员的业务培训。开展业务知识学习和操作技术培训，统一常规技术操作规程和定期考核。开展业余教育，举办短期学习班。加强护理技术管理，开展科研技术创新活动，不断提高护理技术水平。

v.做好病房管理，满足环境清洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和健康知识教育，做好基础护理和生活护理，合理控制陪护，积极创造条件，规范病房设置。

六、定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

七、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。

八、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

九、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

十、定期召开护士长座谈会，反馈护理信息。

十二、建立本部大事记。

护理部工作制度

1、负责草拟护理工作发展规划，年度工作计划及工作总结；制定实施计划的步骤、方法和措施。

并组织落实，定制检查、评价、分析和总结，发展问题及时改进和调整，以保证计划的顺利完成。

2、贯彻执行各级卫生行政部门制定的有关护理工作的条例、规章制度、质量标准、操作规程、管理办法及预防院内感染的规定，确保护理质量的提高。

3、合理配备、调度全院各科护理人力、物力和设备，并协调护理部门间，医护间及护理部门与医技、后勤等部门的关系，是护理工作保持惯性运行或调度运行，以保证全院护理工作任务的完成。

4、负责全院护理人员的在职培训及考核工作，定期组织全院性护理查房、业务学习和学术活动。

5、组织安排中等卫校护生的临床教学和学习，安排护理技术进修人员的培训和技术指导。

6、积极学习引进护理新技术，组织各科室护理人员结合临床或配合医师开展护理科研活动，撰写学术论文。

7、及时完整地收集护理信息资料，定期分析、评价与利用。

护理部工作制度

一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，拟定年度计划、季安排、月重点，经分管领导批准后，具体组织实施，年终有总结。

二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

三、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。

四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务讲座和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

五、全面实施以病人为中心的整体护理。

六、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

七、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

八、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。

九、经常深入科室了解实际情况，协助临床一线解决实际问题，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

十、每季度进行一次工休座谈会，征求病人家属意见和建议。

十一、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

三、质量委员会成员定期召开会议，及时传达和学习上级部门对护理质量的要求标准，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查一次，护理部每周抽项查、每月全面查，并有记录。

五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

七、定期进行患者满意度调查，征求患者对护理人员工作的意见或建议，改进护理工作质量。

八、建立护理不良事件报告制度，以促进护理安全管理、质量的持续改进。

九、时护理质量各项指标达到上级卫生行政部门的要求。

十、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

一、在院长领导下负责全面护理工作，制订护理发展规划及管理目标，并做到年有计划和总结，季有安排，月有重点。年计划目标达到相应等级医院标准。

二、全面部署，严格督促、检查护理岗位责任制和各项护理制度、操作规程的落实、执行情况，及时研究解决护理工作中存在的问题。

三、定期召开护士长例会、全院护理人员大会，布置、总结、分析、交流护理工作情况和经验。

四、深入各科室，了解护理工作情况，定期组织护理查房，参与组织指导突发事件的护理抢救和技术指导及疑难问题的会诊工作。

五、制订在职护士继续教育计划、进修计划、考核制度及落实措施。定期对全院护理人员进行业务技术训练和考试、考核，并建立技术档案。护理人员“三基”达标率、年培训率和考核合格率达到相应等级医院标准。

六、对护理人员进行医德素质教育，掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况。负责全院护理人员的调配和护士长聘任，并向院长提出护理人员的升、调、奖、惩意见。

七、协助院长审查各科提出的有关护理用品、设备的申报和使用情况。

八、对护理差错事故提出处理意见，并组织专题讨论。

九、加强信息管理，建立护理质量控制系统和考评制度，充分发挥各级护理管理人员的作用。

十、运用国内外先进技术和经验，指导临床护理实践及新技术的推广、使用。根据本单位护理工作的实际需要，向院长提出对外学术交流建议。

十一、制订护理科研计划，并组织实施。

十二、完成院领导交办的其他工作。

一、护理部干事在护理部主任领导下进行工作。

二、草拟工作计划，季度、半年及全年工作总结，每月统计护理工作数、质量。

三、定期深入科室了解危重病人病情，检查护理工作质量和效率，征求病人意见，向护理部主任汇报，并提出改进建议，当好领导参谋。

四、将收集的差错事故进行核实分析，向护理部主任汇报，并提出防范措施。

五、掌握各科室业务学习，技术训练和科研工作情况，安排进修、轮转和实习护士的教学实习工作。

六、安排院内外学术活动，搞好内外联系。

七、做好公文、资料的登记送阅发放工作，及时传达上级指示，反映科室意见，处理科室提出的问题。

八、接待来访、来电，做好答询工作及信件处理。

九、做好机关事务工作，收集、积累和管理好资料，负责请领办公用品。

十、了解科室护士长的工作能力、工作姿态、病区护理质量，并给予指导协助，提出改进意见。

十一、组织领导全院护理人员及清洁工作，定期检查工作质量。

十二、完成护理部主任交给的临时性任务。

辅助科室危重症病人抢救应急预案。

1、当辅助科室在检查时，病人发生晕厥、过敏等紧急情况时，应立即停止检查治疗。由在场的最高职称医务人员主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，一般情况下不得以口头医嘱形式直接执行。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，必要时请家属或单位再病历上签字。

7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科、业务总值班或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好后勤工作。

9、抢救工作期间，药房、检验、影像或其他待检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务科应保证水、电、气等供应。

10、各辅助科须保持急救器材与急救药品的正常，以备急、病人突发疾病治疗、抢救时使用。

11、抢救结束后，除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析。

危重病人抢救预案。

一、对危重病人，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

二、抢救工作应由临床医生护士、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。

三、每个医务人员应以高度的责任心对待危重病人，详细检查，迅速判断病情，争分夺秒地、严谨敏捷地进行救治，医务人员必须现场守护病人，严密监护，及时处理，做好记录，须在抢救结束后6小时内补记。

四、医务人员必须随时做好抢救工作准备，各类抢救物品、药品、器械由专人管理，定位放置、定时检查、及时补充、更换、维修、消毒，保证随时使用。

五、专人保管急救、抢救药品、器械，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。

七、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。

八、认真书写危重病人护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。

九、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。

十、严格报告制度，凡遇急危重病人，当班医生在积极施行救治的同时，必须立即如实报告科主任，拨打120，同时报告院领导，科主任和护士长接到报告必须赶到现场组织抢救工作。