劳动能力伤残鉴定申请书报告（模板16篇）

劳动能力鉴定申请书

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

申请人：王××。

20xx年8月20日。

劳动能力伤残鉴定申请书

xx人民法院：

申请人:xx，男，xx年xx月xx日生，汉族，农民，xx。

联系电话:xxx。

请求事项。

请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。

事实与理由。

申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼

申请人：

日期：

不服劳动能力鉴定申请书

具申请人：

工伤职工____，男，现年_岁，系______在职职工。

情因__年_月__日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：_____。

___年_月在_________诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为___级。

主要表现为对

(1)数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;

(2)颈椎活动受限;

(3)、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;

(4)、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼!

工伤职工：____

____卫生院法人：

___年___月__日

劳动能力伤残鉴定申请书

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼

申请人：

劳动能力伤残鉴定申请书

申请事项：

事实和理由：

申请人于____年___月到____医院做脚趾整形美容手术时，因医院方的原因造成医疗事故，致使申请人的两脚趾被截除，现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。

此致

敬礼

申请人：

日期：

工伤劳动能力鉴定申请书

委托代理人：_________________。

申请事项：_________________。

申请宣告________公司破产还债。

(写明事情的起因经过，并应当证明债权数额、有无财产担保，清算委员会所做的一系列工作等)。

显然，该公司现有债权和银行存款不足抵偿所欠债务，已构成资不抵债。为此，清算委员会决定根据《中华人民共和国民事诉讼法》第199条的.规定，特向贵院申请依法裁定________公司破产还债。

此致

________________人民法院。

申请人：________________。

___________年_______月_____日。

劳动能力伤残鉴定申请书

申请人：孙丽，1977年9月27日出生，汉族，住陕西省丹凤县商镇老君村七一组，电话：13572124269。

请求事项：

1、请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级进行鉴定；

2、请求人民法院委托鉴定机构对申请人两次出院后的护理期限进行鉴定；

3、请求人民法院委托鉴定机构对申请人后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与千毅、

陕西东唐运输发展有限公司及中国人民财产保险股份有限公司咸阳分公司乾县支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院，现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能，现需要对伤残等级、两次出院后的护理期限及后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼

申请人：

日期：

劳动能力鉴定申请书

申请人：_________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路________号，系__________有限公司职工。

请求事项：_________________

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：_________________

__________年_____月_____日下午_____时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人：_______________

________年_____月_____日

劳动伤残鉴定申请书

申请人：姓名：_________、民族：_________、出生年月：_________、籍贯：_________，家庭住址：_________，联系电话：_________。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：

日期：

劳动伤残鉴定申请书

申请人：姓名：_________、性别：_________、民族：_________、出生_________、住址：_________、联系电话：_________。

贵院依法受理的申请人与xxx、xxx等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

申请人：

日期：

年劳动能力鉴定申请书

申请人：江西*有限公司地址：

法定代表人：公司董事长。

委托代理人：，江西井冈律师事务所律师。

被申请人：，男，1970年5月20日生，住**县身份证号：

申请事项。

事实和理由。

20xx年3月3日申请人与签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，雇佣负责水泥搬运工作，这是*个人行为，与申请人无关。虽然20xx年3月14日受伤，但因申请人与无劳动。

合同。

关系，那么其受伤也不能认定为工伤。

后**县劳动争议仲裁委员会于20xx年12月6日作出关于确认与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于20xx年12月9日作出了吉人社工伤认字「20xx」第号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于20xx年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。

此致

申请人：江西*有限公司。

20xx年**月**日。

工伤职工姓名:;性别:x年龄:x岁籍贯:xx省xx市职业：;身份证件号码：;家庭住址：

申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)。

申请方联系人：;申请方联系电话：

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：x。

用人单位名称及地址：工伤认定时间：xx年xx月xx日。

收到初次鉴定结论时间及等级：xx年xx月xx日，伤残x级。

申请再次鉴定的事实与理由。

(内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)。

申请方：

xx年xx月xx日。

附：

发生工伤后所有有效病历。

工伤认定结论书。

身份证或户口本及其他相关材料。

劳动能力鉴定申请书

申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。

被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。

事实与理由：_________________

20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的.鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。

故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

此致

天津市劳动能力鉴定委员会

申请人：______________

____年_____月_____日

劳动伤残鉴定申请书

申请人：孙丽，1977年9月27日出生，汉族，住：_________，电话：：_________。

请求事项：

1、请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级进行鉴定；

2、请求人民法院委托鉴定机构对申请人两次出院后的护理期限进行鉴定；

3、请求人民法院委托鉴定机构对申请人后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与千毅、

陕西东唐运输发展有限公司及中国人民财产保险股份有限公司咸阳分公司乾县支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院，现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能，现需要对伤残等级、两次出院后的护理期限及后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：

日期：

劳动能力鉴定申请书

申请人：张建开，男，1963年4月28号出生，汉族，系嘉兴前程人力资源有限公司员工。

因20xx年11月19日在下班途中不幸发生交通事故，经上海市奉贤区中心医院诊断为：右额脑叶挫裂伤伴血肿，右额急性硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，额骨骨折，鼻骨骨折，右视神经受损。20xx年12月23日复旦大学眼耳鼻喉科医院门诊诊断为：右眼被车祸伤1个月，查体：（右眼瞳孔）对光反射消失，黄斑（中心凹）反光消失。20xx年3月26日经司法鉴定诊断为颅脑及眼部交通伤，后遗双目失明，相当于三级伤残。后于20xx年8月24日经浙江省嘉兴海宁市人力资源和社会保障局认定为工伤。

由于我左眼在事故前已失明，现右眼视力障碍造成双眼盲目及其他身体不适的后遗症，鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分自理困难，特此提出申请，请求给予我劳动能力鉴定。

申请人：张建开。

xx年xx月xx日。

劳动能力鉴定申请书

申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：_________________。

被申请人：______________，女，19__________年12月_____日出生，单位：______________，身份证号码：________________________________，住址：______________号，邮编：________________________________，电话：_______________________________。

事实与理由：_________________。

20xx年_____月_____日被申请人因工受伤。20xx年_____月_____日，天津市__________区劳动能力鉴定委员会作出伤残等级为十级的鉴定结论，申请人认为该鉴定结论有失客观、公正。因被申请人停工留薪期满后，不到岗接受复岗教育，严重违反规章制度连续旷工。虽被申请人明确告知，若申请劳动能力鉴定应由单位陪同办理以便单位核实鉴定材料的真实性，而被申请人却有意规避擅自办理，再结合被申请人受伤当时伤情，申请人认为其提交的鉴定所需材料并不客观，不亦作为鉴定依据。并且天津市和平区劳动能力鉴定委员会也未提前告知申请人有关鉴定的时间、地点及申请人在鉴定中相关权利，导致申请人未能参加鉴定，鉴定程序有失公正。

故，申请人特申请贵委对被申请人劳动能力再次鉴定，并在鉴定时重新委托具备资格的.医疗机构协助进行有关的诊断。

此致

申请人：______________。

____年_____月_____日。

劳动能力鉴定申请书

申请人：xxx，女，1973年3月24日生，汉族，是x雁镇第x小学的一名教师。

请求对申请人因工伤事故导致的.身体情况进行劳动能力鉴定。

20xx年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人xxx老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于20xx年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

申请人：xxx

20xx年3月28日