医疗质量管理工作计划（实用20篇）

质量月是对质量管理工作进行专项整治、检查和总结的一个时间段，它对于提升产品和服务质量具有重要意义。下面是一些质量月活动中常见的问题和解决方法，希望可以给大家提供一些帮助。

医疗质量管理工作计划精选

酒店将通过“品质管理提升年”主题活动的开展，进一步提升酒店的“服务意识、质量意识、品牌意识”，以品质提升管理、以品质促进效益。具体计划如下：

1、提高酒店对管理与服务品质重要性和紧迫性的认识，进一步提升酒店的管理水平，

促进酒店建立完善有效的内部质量保证体系，提高综合竞争能力。

2、全面提升酒店服务品质，使顾客满意率达到85%以上(考核方式：由酒店值班经。

理、大堂副理、质检经理对在店消费客人展开意见调查。)。

二、活动口号。

“以品质提升管理、以品质促进效益”

“满意的服务，来源于优秀的品质”

三、系列活动的内容与计划。

1、建立健全酒店服务质量评审委员会。

2、酒店各部门成立“部门服务质量督导小组”

部门服务质量督导小组成员由部门管理人员或基层员工兼任，每天对部门进行例检并做好相关记录。部门在每周五下午将本周部门质检内容汇总到人力资源部，人力资源部参考部门的自查报告及质检小组的质检报告制定周检、月检工作重点。

3、开展酒店岗位业务培训活动。

饭店服务品质的提升和保证一直受到员工流动大、人员变化快的影响，有技能、有。

专业的员工一直短缺。为此，在“品质管理提升年”活动中将有针对性的培训活动，重点是专业岗位的技能培训，例如，总台接待员、出纳人员技能培训等，以利于酒店服务品质的提升。

4、开展关于酒店服务品质提升的研讨活动。

开展如高星级饭店如何保证服务品质;如何解决饭店人员短缺的矛盾，保证应有的。

服务品质等问题的讨论活动，重点围绕在提升品质、提升服务及留住优秀员工等三个主题，开展品质研讨，在这三个层面上促使品质提升。

5、建立品质管理提升的宣传平台。

根据酒店品质管理提升的需求，需要有效的宣传手段及方式来提升管理品质。人力。

资源部将与营销部联合，建立有星级饭店日常管理以及星级饭店品质评价等内容的“旅游品质宣传橱窗”，反映酒店各部品质管理的状态。

6、奖励与评选活动。

由酒店制订发布“品质管理提升年”优秀部门评选标准及依据，设立“最佳品质管。

理部门”以及“最佳品质服务部门”等奖项，以鼓励部门提升管理与服务品质。

四、活动要求。

请各部结合“品质管理提升年”的要求，将部门的实际做出具体的实施方案于1。

月上旬报人力资源部。

(一)高效开展每季度质量主题活动;。

(二)强化日常检查评审，实施pdca质检运作程序。

pdca即plan(计划)、do(实施)、check(检查)、action(处理)的英文简称。pdca管理循环是指按计划、实施、检查、处理这四个阶段进行管理工作，并不断循环进行下去的一种科学管理方法。pdca循环转动的过程，就是质量管理活动开展和提高的过程。

3、各部门根据计划执行情况和出现问题的整改结果制定相应的质检措施，实行pdca循环原则，直至将存在的问题解决为止。

(三)落实具体工作的实施方法。

1、强化日常检查，质检经理每日对酒店全面服务质量进行检查，对跟踪的问题进行及时反馈。

2、每月/季度调查顾客满意率，并核算出本月/季度顾客满意率，同月度/季度质检报告一起报质量管理委员会主任。

3、利用员工宣传橱窗将每季度的服务质量主题、顾客满意率、优秀员工等向全店员工宣传，让员工参与到酒店服务质量工作中来，共同完善服务产品及提高服务质量。

4、年底邀请业内专业人士对酒店进行暗访一次。

(四)实行严格的奖惩制度。

严格执行《员工手册》、《服务质量评审细则》，加大奖惩力度。

医院医疗质量管理工作计划

按照卫生部、国家中医药管理局"以病人为中心，以提高医疗质量为主题"的医院管理年活动要求，加强医疗质量管理，健全医疗质量控制体系，保证医疗安全，提高医疗质量，保障人民身体健康。

（一）省卫生厅全面负责省医疗质量控制工作，统筹协调全省医疗质量控制活动；广东省医院协会受省卫生厅委托，承担日常管理工作。

省卫生厅负责质控中心的规划、协调和管理，组织质控中心拟订专业性医疗质量控制标准，建立评价体系和质量信息体系，统筹协调质控中心的质控活动。

省卫生厅加强对全省三级医院的医疗质量控制，重点是省、部属医院；各市按照全省医疗质量要求，参照省级医疗质量控制中心建设实施办法，结合当地实际，组织实施本辖区的医疗质量控制工作。

广东省医院协会受省卫生厅委托，受理申报材料，收集、汇总质控信息，分析全省医疗质量控制工作状况，提出改进意见和建议。

（二）根据医疗质量管理的需要，按不同专业分科或专业技术设置专科质控中心，省卫生厅根据我省医疗质量控制工作进展情况，不定期公布计划建设的专科或专业质控中心名称。

（三）质控中心挂靠单位条件：

（四）专业质控中心在省卫生厅的组织领导下，履行下列职责：

6、建立相关专业的信息资料数据库，加强有关专业的信息收集、整理与分析；

7、充分发挥本专业专家的技术指导作用；

（五）质控中心设主任1人，副主任2—3人，秘书1—2人；质控中心设专家组，成员7—10人，专职、兼职均可，质控中心专家组成员包括医院管理和临床医学专家，原则上由相关专业的国家、省级学会（分会/组）的委员组成。

（六）质控中心实行主任负责制，组织架构由省卫生厅确认。

根据全省医疗质量控制中心建设规划与年度公布专项建设计划，符合条件单位可向省卫生行政部门申请。申请单位必须提交以下材料：

（一）《广东省医疗质量控制中心建设申请表》。

（二）可行性报告，内容包括单位基本情况、专业优势、工作设想。

（三）相关技术资料，科技项目、成果、专利及重要论文，学术/技术带头人、技术骨干在学术团体任职聘书等复印件。

卫生院医疗质量管理工作计划

为了提高医疗服务质量，加强医疗质量管理，更好地为广大患者服务，特制定本方案。

一、指导思想。

以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不断提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。

二、目标与任务。

(一)院内感染管理。

院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。

1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。

2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。

3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。

4、以“治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。

5、规范抗生素的合理使用。

（二）、医疗安全管理。

1随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。

1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。

2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。

3、及时完善各种医疗文书，确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。

4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。

5、切实加强急危重病人的管理，急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危及生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。

6、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。

2医疗质量管理是针对医疗系统活动全过程进行的组织、计划、协调和控制，其目的是通过加强医疗管理从而提高全院的医疗技术水平，为广大患者服务。

1、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。

2、不断完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的管理模式。

3、进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。

（1）、组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。

（2）、及时督导住院医师按时完成各种医疗文书、门诊登记、传染病登记、肠道门诊登记、发热病人登记。

（3）、切实注重病历内涵质量的提高，认真要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。

（4）、抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案管理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。

护理质量的高低是反映一个医院整体服务水平，是医院服务形象建设的窗口，也是医院医疗业务水平高低的具体体现。

1、建立护理治理机构，加强护理队伍建设。护理部在分管院长的领导下独立开展全院的护理工作。

2、制定切实可行的护理工作计划，定期督导落实，不断提高护理质量，

总结。

经验，对护理工作中出现的问题加以整改。

3、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的护理方案。

4、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。

5、严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。

加强医技科室建设是提高医院整体诊疗水平，树立医院良好社会形象的重要手段。

1、加强业务学习，积累经验，不断提高诊断水平。

2、利用现有设备，搞好设备维护及保养，充分发挥每台设备的使用价值。

3、医技科室要与临床科室搞好协作关系，为临床提供可靠的诊断依据。

4、化验室要积极接受新知识、新技术，医院将尽可能添置设备及试剂，以满足临床的需要。

5、认真做好各种检查的登记、报表工作。

药品质量的好坏是关系老百姓生命安全，也是医院生存和发展的先决条件，其优质可靠的药品是提高医院医疗质量和医疗安全的重要保证。

1、加强药品管理，成立以院长为组长的药品管理领导小组，并履行其职责。

2、坚持从三统一配送公司购进药品。

3、药品管理人员要严把质量关，严禁假冒、伪劣药品入库，确实搞好药品管理，杜绝药品过期、失效、霉烂、变质的事件发生。

4、毒、剧、麻、精神药品的管理严格执行有关制度。

5、药品采购人员要及时把握药品质量价格信息和临床用药需求信息，保证临床用药。

医疗质量管理的工作计划

继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：

（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。

二、医务科及医疗质量控制科（办公室）。

医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，继续做好以下工作：

（1）在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。

（2）继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。

（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：

（1）主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。

（2）结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

四、科室质控员。

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。

医疗质量管理工作计划

为加强医疗质量控制体系建设，促进医疗质量规范化、标准化管理，建立和完善我省医疗安全质量控制长效机制，提高医疗质量，保障人民群众身体健康，分期建设省级医疗质量控制中心（下称"质控中心"），制定本计划。

一、工作目标。

按照卫生部、国家中医药管理局"以病人为中心，以提高医疗质量为主题"的医院管理年活动要求，加强医疗质量管理，健全医疗质量控制体系，保证医疗安全，提高医疗质量，保障人民身体健康。

二、工作职责与职能设置。

（一）省卫生厅全面负责省医疗质量控制工作，统筹协调全省医疗质量控制活动；广东省医院协会受省卫生厅委托，承担日常管理工作。

省卫生厅负责质控中心的规划、协调和管理，组织质控中心拟订专业性医疗质量控制标准，建立评价体系和质量信息体系，统筹协调质控中心的质控活动。

省卫生厅加强对全省三级医院的医疗质量控制，重点是省、部属医院；各市按照全省医疗质量要求，参照省级医疗质量控制中心建设实施办法，结合当地实际，组织实施本辖区的医疗质量控制工作。

广东省医院协会受省卫生厅委托，受理申报材料，收集、汇总质控信息，分析全省医疗质量控制工作状况，提出改进意见和建议。

（二）根据医疗质量管理的需要，按不同专业分科或专业技术设置专科质控中心，省卫生厅根据我省医疗质量控制工作进展情况，不定期公布计划建设的专科或专业质控中心名称。

（三）质控中心挂靠单位条件：

（四）专业质控中心在省卫生厅的组织领导下，履行下列职责：

6.建立相关专业的信息资料数据库，加强有关专业的信息收集、整理与分析；

7.充分发挥本专业专家的技术指导作用；

（五）质控中心设主任1人，副主任2-3人，秘书1-2人；质控中心设专家组，成员7-10人，专职、兼职均可，质控中心专家组成员包括医院管理和临床医学专家，原则上由相关专业的国家、省级学会（分会/组）的委员组成。

（六）质控中心实行主任负责制，组织架构由省卫生厅确认。

三、质控中心申请与确认。

根据全省医疗质量控制中心建设规划与年度公布专项建设计划，符合条件单位可向省卫生行政部门申请。申请单位必须提交以下材料：

（一）《广东省医疗质量控制中心建设申请表》（附件1）；

（二）可行性报告，内容包括单位基本情况、专业优势、工作设想；

医疗质量管理的工作计划

一、要高度重视医疗质量、医疗安全管理工作，切实加强医疗机构管理，提高医疗质量、医疗安全。各科室负责人为医疗质量、医疗安全管理责任人。

二、要规范临床诊疗服务管理，认真落实医疗质量、医疗安全核心制度，落实病历、处方书写规范，确保医疗文书质量。

三、要加强基础医疗和护理质量，强化三基、三严训练，每年组织医护人员业务学习、业务培训不少于10次，法律法规学习不少于2次，医护人员参加“三基”理论考试每季度至少1次，卫生局组织的考试考核合格率必须达95%以上。

四、全面落实各项规章制度，严格遵守技术操作规程，严格实行岗位责任制，制定医疗事故防范及处理预案，严格执行医疗事故报告制度及医疗事故责任追究制度。

五、要加强医疗质量、医疗安全监管，加大对各项核心制度落实情况的检查力度，加强对手术质量、门诊质量和易发生医疗事故岗位和环节的监督管理。

六、要规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染，各部门主管人要亲自抓，完善医院感染管理的组织机构，配备专职人员，明确任务人，落实责任制，把院内感染管理各项工作落到实处。

七、要加强急诊、急救管理，严格落实急诊，急救工作制度，确保确保急诊、急救设备、设施、车辆处于备用状态。

八、本责任书内容纳入综合目标考核内容，并作为年度评先评优的重要依据，对责任原因导致医疗事故或重大医疗纠纷，造成恶劣影响的，按照有关规定追究主要负责人的责任。

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卫生院医疗质量管理工作计划

为认真贯彻上级卫生行政主管部门关于医疗质量管理的工作精神，提高医疗服务质量和服务意识，坚持以病人为中心，规范医疗服务水平，提高诊疗质量，特制定2011年医疗质量年度计划如下：

由卫生院长任组长，工作具体分工，按照工作要求，认真开展。

工作，找出工作中的不足之处和病人反映的热点问题，认真处理，及时改进，做到在发展中找问题，在问题中求发展。

二、加强领导，依法执业。

卫生院加强职工的医疗卫生法律法规的学习，建立健全卫生院的各项规章制度，健全岗位责任制度，不使用非卫生专业技术人员从事医疗诊疗活动。规范跨行业执业行为。

三、

强医疗服务意识，防范事故发生。

卫生安全，责任重于泰山，卫生院应建立健全安全监督机制，加强服务质量管理，保障病人就医安全，提高医务人员自我保护意识，从而有效防止安全事故的发生，做好应付各种安全事故发生的后勤保障工作。

四、加强业务学习，提高服务水平。

业务水平，满足病人的需要。

五、全面实行新医改政策，做到责任到人、分工明确，按质保量完。

成公共卫生服务内容。

六、全面实行国家基本药物制度，卫生院使用药品严格执行全面网。

上采购制度。

马铃乡卫生院。

2011年1月25日。

医院医疗质量管理工作计划

1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以加强医疗质量的监控和各种医疗制度尤其是医疗核心制度的落实。

2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基础质量和环节质量的控制管理，防患予未然。

3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理，建立健全医疗质量责任追究制。

4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度，确保医疗质量健康运行。

5、进一步完善和落实单病种质量控制管理。

6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。

1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题进行评析，并提出具体的整改措施。

2、甲级病历达到95%，消灭不合格病历。

3、自控科控病历率达100%，院控病历率达75%。

4、入出院疾病诊断符合率达到95%，中医辨证论治准确率达到95%，入院三日确诊率达到90%，治愈好转率达到90%，急危重病人抢救成功率达到80%，中医药治疗率达到70%，处方书写合格率达到95%，手术前后诊断符合率达到95%，临床病理诊断符合率达到90%，优势病种中医治疗比率达到75%，门诊中医药治疗率达到85%，病房中医药治疗率达到70%，中成药辨证使用率达到90%。

1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。

2、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核，并做好记录，每月刊出一期《质控简报》。

3、医院对医疗质量存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

4、协助抓好在职教育工作，邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式，使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会，全面提高全院医护人员业务素质。

5、继续强化“三基”培训，从严要求，每月进行三基考核，考试考核内容以“三基”为基础，要求人人达标。

医疗质量管理制度

医疗器械进货查验记录制度颁发部门执行日期审核者审核日期批准者批准日期根据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械经营许可证管理办法》、《医疗器械经营质量管理规范》等有关规定，为保证进货查验记录完整，特制定本制度。

一、验收人员应经过培训，熟悉医疗器械法律及专业知识，考试合格上岗。

二、医疗器械验收应根据《医疗器械监督管理条例》等有关法规的规定办理。对照商品和送货凭证，进行品名、规格、型号、生产厂家、批号（生产批号、灭菌批号）、有效期、产品注册证号、数量等的核对，对货单不符、质量异常、包装不牢固、标示模糊等问题，不得入库，并上报质管部门。

三、医疗器械验收应符合以下规定：

1、供货单位必须提供加盖供货单位的原印章《医疗器械注册证》、《医疗器械产品注册登记表》等的复印件。

2、进货查验检查项目：

1）核对进口医疗器械包装、标签、说明书，进口医疗器械需有中文说明书及标签；

2）标明的产品名称、规格、型号是否与产品注册证书规定一致；

3）说明书的适用范围是否符合产品注册证中批准的适用范围；

4）产品商品名的标注是否符合《医疗器械说明书、标签管理规定》；

5）标签和包装标示是否符合国家、行业标准或注册产品标准的规定。

6）采购合同（采购记录）；

3、验收首营品种应有首批到货同批号的医疗器械出厂质量检验合格报告单。

4、医疗器械验收记录必须保存至超过有效期或保质期满后2年。无有效期的，不得少于5年。植入类医疗器械进货查验记录和销售记录应当永久保存。

四、售出医疗器械按要求开具合法票据，按规定建立销售记录，记录内容要详细具体，便于质量追踪，销售记录包括：销售日期、销往单位、品名、规格（型号）、数量、单价、生产厂商、质量情况、经手人等，记录要按照规定保存至超过有效期或保质期满后2年。无有效期的，不得少于5年。植入类医疗器械进货查验记录和销售记录应当永久保存。

五、医疗器械销售应做到100%出库复核，保证质量，杜绝不合格品出库。

六、销售员应定期或不定期上门征求或函询客户意见，认真协助质管部处理客户投诉和质量问题，及时进行改进服务质量。

医疗质量管理办法

中医医院在护理服务中要突出中西医并重的护理服务模式。应用适宜的中医技术与知识，减轻或缓解住院病人的病痛，是中医医院护理服务水平与能力的特色与优势。加强中医护理服务的质量检查与评价是提高服务质量保证的关键环节。

1.中华中医药学会发布的'06版《中医护理常规技术操作规程》。

2.《中医医院护理工作指南》试行。

3.护理部制定的《中医特色护理质量评价标准》。

（一）涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。

（二）护理工作核心制度的落实：

考核科室护理制度、职责落实情况。

（三）中医专科专病的护理质量。

1.护士掌握常见病的中医诊断及中医治疗原则。

（各病区制定3个常见病种中医护理常规、专病健康教育、专病评价标准）。

2.护理内涵包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。

3.住院病人对中医护理服务的评价。包括病人的症状改善、病人的自我感受和病人对宣教内容的陈述为依据。

（四）中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

1.护士对本病区常见病中医护理常规的知晓情况。包括中医诊断、专科护理、中医护理、健康指导等内容，以《常见病护理常规》为主。

2.护士针对所管病人存在的健康问题，采取的中医护理措施情况。例如病人存在睡眠困难，护士是否采取了适宜的中医技术，如耳穴埋豆、穴位按摩。中药应用的注意事项，包括静脉、口服及外敷等。个性化的饮食指导、康复知识的指导等。

（五）护理文书书写质量：检查体温单、医嘱单、手术清点记录、危重患者护理记录单、入院评估单，护理记录书写体现中医临证施护。

1.现场提问2名护士，对所管病人实施中医护理的情况。

2.现场检查2名病人，以确认护士的陈述及采取措施的效果。

3.现场检查2份护理记录单，以确认护理实施的真实性和可追溯性。

4.现场提问2名护士对本科常见病护理常规的知晓情况。

5.中医护理技术操作的现场考试：护理部每月确定考核项目，到科室随机对当班护士1-2人进行考试。

6.中医护理技术应用的月报制度：每月底各病区书面上报护理部，

1.护理部作为医院综合考核小组的成员，每季度组织中医护理质量全面检查一次，每月有检查重点考核结果纳入每月科室综合考核中；科室护士长每月将各病区护理质量检查结果上报，每季度有科室护理质量分析并上报护理部。

2.护理部制定中医特色护理质量评价标准。

3.每季召开护理质量管理委员会会议一次，对护理质量检查结果进行反馈分析，提出意见和下一步改进的措施。

医疗质量管理工作计划

（一）成立完善质控中心专家组。

（二）协助各地建立医疗质量控制分中心。

按照卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》及《四川省卫生厅关于构建全省医疗质量控制网络的通知》的要求，完善各地市州的儿科质控分中心的建设，全面有效开展儿科的质量控制工作。

（三）起草四川省儿科质控标准。

逐步完成对新生儿、小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸、小儿心脏病、小儿肾病、小儿血液病、小儿神经病、小儿内分泌、小儿遗传病、小儿免疫等11个专业疾病起草质控标准，制定完善儿科医疗质量管理与控制标准；努力建设一支全省的大儿科团队；为0-18周岁儿童的健康保驾护航。

二、对全省儿科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查。

全面梳理全省儿科专业、学科发展及人才队伍、诊疗技术水平及能力现状；开展疾病谱调查，如儿童肾病综合征发病情况调查等，为卫生行政主管部门及政府决策提供依据；完成20xx质控信息收集、汇总、分析、评价、反馈、指导纠偏相关举措或方法；省儿科质控中心专家将会同分中心专家到各地市州对全省各相关医疗机构检查指导儿科开展质控工作情况进行抽查，找出存在问题，提出改进方法；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。

三、加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作。

1.举办专家组成员培训会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。20xx年，四川省儿科质量控制中心拟召开不少于2次的省中心专家组会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。

2.编制四川省儿科质量控制中心培训教材。根据培训目标，编写1本有关《新生儿疾病诊疗培训》的教材，结合教材内容对相关人员进行培训。

3.对四川省儿科质量控制中心成员进行培训。借助国家及省继续医学教育项目，以省中心为平台为全省儿科科室规范化建设，适宜技术推广，新技术介绍等开展培训；为规范和提高儿科医护人员对新生儿疾病的诊疗水平，中心今年目标是加强及规范新生儿科的建设、管理、疾病诊疗等做专题培训。

四、建立和完善医疗质量控制中心工作信息化系统建设工作。

（一）开展相关疾病信息上报。

逐步建立儿科诊疗病例信息报送工作制度，指定专人负责信息报告、录入等工作，并为信息上报提供必要的设备技术条件；中心将对我省上报的儿科相关疾病质控信息进行收集整理、统计、分析、评估反馈、指导纠偏相关举措或方法，同时，质控中心要加强对医疗机构的技术指导，将信息报送的及时性、完整性和安全性作为医疗机构儿科诊疗医疗质量控制的重要指标；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。

（二）建立医疗质控中心不良事件信息报告系统。

逐步建立医疗质控中心不良事件信息报告系统，充分利用医疗质控中心不良事件信息报告系统这个平台，交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。

（三）完善质控中心信息化建设，搭建信息化沟通交流平台。

利用已建成的四川省儿科质控中心网站，扩大全省儿科质控的宣传力度，利用网络的便捷性和开放性，将培训课件、相关表格等资料挂网，加强与分中心交流联系，同时继续完善儿科质控中心网络建设，开通疑难疾病远程会诊通道，组织专家开展多种形式的适宜技术推广讲座、查房、疑难病人讨论、死亡病例讨论等，切实提高医疗质量保证医疗安全。

五、其他工作。

协助及支持各地市州建设儿科，推动建设省或市级的临床重点专科。抄送：国家卫生和计划生育委员会医政司、医管司，省中医药管理局，省卫生执法监督总队，各省级临床质量控制中心，省八一康复中心。

医疗质量管理办法

一、凡生产医疗器械产品的企业必须执行本办法。

二、医疗器械产品是救死扶伤的工具，其质量好坏直接关系到人民的身体健康。医疗器械工业必须坚持“质量第一”的方针，加强质量管理，从根本上保证产品质量，提高社会效益和经济效益。

三、质量管理的根本任务是提高产品质量、降低消耗。为此，凡生产医疗器械产品的企业，必须加强质量管理。积极采用科学的管理技能和先进技术，生产出满足用户需要的产品，为我国医疗卫生事业和人民健康作出贡献。

四、加强质量管理的各项基础性工作是提高企业素质、提高劳动生产率的根本途径。企业要健全各项管理制度，要加强标准化工作、计量工作、理化检验工作、质量责任制、质量情报工作等。特别要重视对现场原始数据的采集、整理、分析和质量信息的反馈。这些工作要以产品质量为中心，溶为一体，相互促进，共同形成质量管理的基本工作体系。要抓好职工的技术培训和全面质量管理教育，全面提高全体职工的素质，这是提高企业素质的关键。

五、全面质量管理是一种科学的质量管理方法，各企业都要积极推行。结合本企业的实际情况，逐步取代传统的管理方式。企业要研究影响产品质量的各种因素，积极开展群众性的质量管理小组活动，逐步建立质量保证体系，以优良的工作质量，保证产品质量。

六、产品质量检验应严格执行标准，要把检验工作贯穿于产品制造的全过程。在开发设计新产品时就应落实试验顺序、检验项目、方法，同时研制测试设备。在检验工作中要积极采用统一的基础标准，通用的测试方法、测试仪器、抽样方法和数据处理方法，不断提高检测水平。

七、企业要把质量工作作为企业经济活动的中心，企业的厂长应主管质量工作，对产品质量负全面责任。

八、企业应设置专门的质量管理机构，负责日常质量管理工作。其职责主要是：

1.贯彻执行国家和上级部门的质量工作方针、政策、协助厂长拟订质量工作长远规划和制订企业年度质量方针、目标、并分解落实到各职能部门。

2.在厂长直接领导下，负责组织、协调、督促检查各部门的质量管理活动。

3.组织有关部门编制产品质量升级创优计划，产品质量考核计划，并督促检查计划的执行。

4.组织指导企业的全面质量管理工作，负责建立和健全质量保证体系，并督促检查各部门的工作。

5.组织制订本企业的质量经济责任制和奖惩条例。

6.制订降低质量成本的目标和方案，协同财会部门进行质量成本的汇集，分类和计算，努力降低质量成本。

7.组织职工开展质量管理小组活动，制订有关的各项制度，帮助选好课题，定期召开成果发表会，做好评审工作。质量管理小组的建立和活动应报请主管部门登记。

8.制订对职工的全面质量管理教育计划，并负责实施。

9.收集、汇总、分析厂内外的质量信息，并反馈到有关部门。

10.负责与外协厂签订外协产品的质量协议。

11.组织本企业的质量审核，定期地对本企业的产品质量、现行质量体系及其效果进行评价，找出所存在的问题并提出改进建议。

九、加强质量检验工作，企业应设立质量检验科，质量检验科科长的任免，须征得上一级领导机关的同意。质量检验科负责监督、检查产品质量标准的贯彻、执行。其职责：

1.按照标准和有关合同，组织和监督对原材料、外购件、外协件、毛坯件、半成品直到成品出厂的.质量检验工作，并做好原始记录，建立产品质量档案。

2.根据产品质量考核计划，提出相应的质量考核指标。检查全厂各道工序的质量检验工作，定期组织对产品质量检查考核(包括成品和部件)，并统计上报全厂质量指标完成情况。

3.贯彻“预防为主”的方针：在关键工序必须设立质量控制点，加强信息反馈。坚持首件检验、中间检验、最终检验。

4.贯彻不合格产品、不合格产品批不出厂的原则。负责签发产品出厂质量检验合格证，在质量问题上发生矛盾时，企业领导应以检验部门的检验数据为准。

5.会同设计部门进行周期检查，以保证生产的产品符合规定的标准和技术要求。

6.参与新产品、改型产品的设计审查和工艺审查，协助做好新产品的鉴定工作，编写有关试验及检验报告。

7.质量检验人员应由责任心强、能坚持原则并精通业务的人员担任。检验中应按产品图纸、工艺规程、技术标准进行检验并作出正确判定。对重大质量事故，有责任及时向上级质量部门如实反映情况。

8.做好检验人员的定期业务培训工作，保持检验人员的相对稳定，检验员的任免，须征得厂长的同意。

十、企业要积极开展对用户的技术服务工作，研究产品使用效果和用户的使用要求，不断改进产品质量。应设置专门机构或专人负责用户服务工作。其职责：

1.建立用户访问制度，对出厂产品进行使用效果和用户要求的调查。认真及时处理用户来信来访，建立用户对产品意见和处理结果的档案，及时反馈质量信息。

2.医院设备类或电子仪器类产品，应传授安装、调试、使用和维修技术知识，帮助用户培养使用、维修人员，解决使用中的疑难问题。

3.对于产品中的易损件，应保证提供备品、备件。

4.有条件的企业要设立服务网点。

十一、生产部门要充分做好生产前的准备工作，安排好加工周期和检验周期。认真编制好生产计划，保证正常的生产秩序，防止突击装配、突击检验的做法。禁止未经训练的其他人员参加装配和关键工序操作。搞好工艺卫生，改善零部件的加工、运输，提高装配和包装质量。

十二、技术部门应保证产品图纸、工艺规程等技术文件正确、完整、统一，并严格贯彻国家标准、专业标准或经上报主管部门批准的企业标准，不得擅自降低标准要求。正常生产的产品图纸、工艺文件的更改，必须经过必要的实验，并办理审批手续。

十三、新产品经鉴定合格后，应对产品图纸、质量标准、工艺文件、工艺装备等进行必要的整理和完善工作，具备条件后才可投产。对轮番生产的产品要做好产品上、下场的管理工作，投产前要对技术文件、工艺装备进行检查，发现问题及时解决，确保产品质量。

十四、新工艺、新技术用于生产，必须经过鉴定验证，并须经过技术和质量管理部门同意。材料代用和零件回用，必须保证产品性能、寿命、安全性、可靠性、零件互换性。

十五、要重视产品的内在质量。对产品质量的评价要逐步考核其内在质量指标，如使用寿命、平均无故障工作时间、能耗效率、精度保证性、性能稳定性、噪声、振动，特别是医用电气设备要符合安全要求。

十六、要认真组织好设备管理和维护工作，开展“三好”(管好、用好、修好)、“四会”(会使用，会保养，会检查，会排除故障)活动，保持设备精度，努力提高设备完好率。

十七、教育全体职工提高质量意识。对各级领导干部和全体职工要按规定进行有关提高产品质量方面的技术业务培训、考核。

十八、加强计量工作。企业要设立专门管理计量工作的机构或人员，要配齐必要的计量器具和测试仪器、设备，并使其处于完好状态。贯彻执行计量法令和计量管理制度。

十九、达到各级优质产品要求的医疗器械产品，可申请省、自治区、直辖市、国家医药管理局和国家优质产品奖。

二十、申报国家优质产品必须是分等办法规定的优等品;申报国家医药管理局优质产品必须是分等办法规定的一等品，其具体质量指标按当年分等细则要求执行。

二十一、医疗器械产品实行优质优价政策，并应执行择优供应原料、燃料、动力的原则，确保优质产品的生产。

二十二、要把提高产品质量与企业职工个人利益结合起来，对在质量管理、提高产品质量、降低消耗上做出成绩的先进集体和个人要给予荣誉奖励和物质奖励。

二十三、要建立质量事故报告制度。企业出现质量事故要查明原因，及时上报，杜绝类似事故发生。对于造成重大质量事故的企业必须追究领导责任，并上报中国医疗器械工业公司，对于直接责任者要给予处分。当年发生重大质量事故的产品，不得申报评选各级优质产品。重大质量事故是指由于产品质量低劣，造成重大医疗事故者或由于质量问题造成5000元以上经济损失者。

二十四、对于产品质量长期低劣，用户意见很大的企业应限期改进，必要时应停产整顿。在产品质量上若发现弄虚作假欺骗用户的情况，应追究责任严肃处理。

二十五、本办法自公布之日起执行。医疗器械行业各部门应根据各自情况，制订出相应的质量管理工作细则，并报主管部门备案。

二十六、本管理办法在与国家有关规定有矛盾时，以国家规定为准。

二十七、本管理办法解释权属于中国医疗器械工业公司。

医疗质量管理制度

1.根据国家相关政策、法规，制定医院的医疗质量管理工作计划，经院长批准后组织实施，按时总结汇报。

2.负责医疗质量管理体制策划，制定医院医疗质量方针和医疗质量目标，组织制定医疗质量手册和程序文件并保持现时有效性。

3.负责组织对医院相关领域开展的新工作审查和检测结果的'验证评估工作。

4.深入科室，了解科室标准化医疗工作情况，保证各项医疗质量管理措施落实到位。

5.开展医疗质量管理的培训教育工作，加强员工医疗质量管理意识，提高职工医疗质量管理技能。

6.经常性地检查督促医疗质量管理工作，及时发现及时整改。加强预防性的管理，并控制影响医疗质量的因素，使医疗质量不断提高。

7.参与医院的重大事故、医疗差错的调查和原因分析，提出整改的措施和完善意见。

医疗质量管理制度

一、领导和动员全体员工认真贯彻执行《医疗器械监督管理条例》等国家有关医疗器械法律、法规和规章等，在“合法经营、质量为本”的思想指导下进行经营管理。对公司所经营医疗器械的质量负全面领导责任。

二、合理设置并领导质量组织机构，保证其独立、客观地行使职权充分发挥其质量把关职能，支持其合理意见和要求，提供并保证其必要的质量活动经费。

三、表彰和奖励在质量管理工作中作出成绩的集体和个人，批评和处罚造成质量事故的有关部门和人员。

四、正确处理质量与经营的关系。

五、重视客户意见和投诉处理，主持重大质量事故的处理和重大质量问题的解决和质量改进。

六、创造必要的物质、技术条件，使之与经营的质量要求相适应。

医疗质量管理工作计划

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

（1）病历书写制度及规范。

（2）危急重症抢救制度及首诊责任制。

（3）医师负责制及查房制度。

（4）术前讨论及手术审批制度。

（5）医嘱制度。

（6）会诊制度。

（7）值班及制度。

（8）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度。

（9）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度。

（10）传染病登记及报告制度。

（11）业务学习制度。

（12）查对制度等。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行"三基"、"三严"强化培训，达到人人参与，人人过关。要把"三基"、"三严"的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师"三基"能力和"三严"作风。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

医疗质量管理总结

医院管理与人民群众的利益密切相关，是社会高度关注的热点问题之一。改革开放以来，各医疗机构坚持以病人为中心、以质量为核心的服务理念，不断深化改革，加强管理，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，满足群众基本医疗需求，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。但是，随着经济社会发展，人民群众的医疗服务需求越来越高。同时，卫生改革不到位、卫生事业发展相对滞后、医疗卫生资源总量不足和结构不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了巨大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。为了切实解决这些热点、难点问题，进一步提高人民群众对医疗服务工作的满意度，我院从××年起，把医疗质量管理摆在了重要议事日程，贯穿于卫生工作的全过程，坚持每年组织开展医疗质量管理活动。为加强对活动的领导，我院专门成立了医疗质量管理活动领导小组，具体负责医疗质量管理活动的督导，定期检查、考核和调度活动开展情况，及时发现和纠正存在的'问题。要求建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导具体抓;各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，加强对活动开展情况的督导检查，确保了活动顺利实施。

××年以来，我市以党和国家的方针、路线、政策为指针，以整顿医疗秩序、保证医疗安全、强化内涵建设、杜绝医疗差错事故为目的;以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点;以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，每年明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带领各医疗机构抓质量、抓管理、抓发展，使医疗质量管理逐步推向深入，努力塑造卫生行业良好的社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求。

三、强化培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

医务人员只有通过不断地培训学习，专业技术知识和水平才能得到更新和提高，医疗机构的服务能力才能不断增强。为此，在每年组织的医疗质量管理活动中，我们始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。具体做法是：

一是组织卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范的学习。我们编印《医疗质量管理相关法律文件汇编》、《医院管理制度和人员岗位职责》，要求各医疗机构所有人员人手一册，通过聘请专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使各医疗机构所有人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范，强化其法律意识，增强依法执业的自觉性。

文档为doc格式。

医疗质量管理制度

一、规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全、有效。

二、由科主任、副主任、护士长负责本科室的科内医疗质量检查、计划的实施。

三、由上级医师负责本科内下级医生的日常临床医疗质量过程控制。

四、科主任、主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师做出的诊断和治疗提出指导和修改意见，审签出（转）院病历。

五、主治医师、护士长要经常检查本病房的医疗护理质量，严防医疗差错、事故发生。

六、科主任要督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。技术操作规程，按照国家卫生部的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院教科书编印的技术操作规程执行。

七、科主任和质控员按照《科室医疗质量考核评分表》，每个月对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果进行反馈、总结、改进。

八、主治医师负责项目病历的检查、统计、审阅工作，李俊华负责单病种病例的检查、统计、报表工作，卢星负责临床路径病例的执行、完成及报表工作，科主任监督检查、落实、及实施情况。

九、病例书写标准：按照卫生部印发的《病例书写规范》执行。

十、主班（值班）医师审阅前一天住院病人的化验结果，如有异常及时给予相应处理，并及时交班。

十一、定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。

十二、对质量观念弱者要强化教育。

十三、医疗质量主要标准与指标。

(1)诊断质量标准正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗。全面性：主病，并发症，伴发症依次列出：诊断疾病名称以国际疾病为准。及时性：对急、危、应力争在24小时内确诊，疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需要其他科室会诊要及时和书面记录，必要时请示分管院长组织全院会诊或及时转入上级医院。

(2)疗效判别标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常。好转：病人症状好转，器官功能明显好转。

2．护理质量标准按照国家卫生部护理质量评定标准执行。

十四．强化并组织学习医院感染管理知识。

医疗质量管理体系

全程医疗质量控制系统由医院医疗管理委员会、科室医疗质量控制小组的院，科两级管理组织组成。

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审核医院内医疗，护理方面的规则制度，并制度各项质量评审要求和奖罚制度。

（3）掌握各科室诊断，治疗，护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗，护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗，护理质量情况和处理决定。

（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提高院长办公会审议。

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便于绩效挂钩。

（6）定期把不良医疗文件在院内通报。

科室是医疗质量管理体系的主要组成部分，科主任室科室医疗质量的第一责任者，科室质量控制小组职责如下：

（1）各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3—4人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病治疗常规，药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科相关问题，提出整改措施。

医疗质量管理制度

一、在总经理领导下，进行本公司行政事务和办公事务的质量管理日常工作。

二、认真贯彻国家有关医疗器械质量管理工作方针、政策，研究制定落实措施。

三、协助总经理进行公司组织结构的设置及职能分配，协调好各部门的关系。传达、落实公司会议精神和各项工作任务。

五、对公司的经营管理工作提出改进措施，对在工作中取得成绩的集体或个人提出奖惩意见。

六、组织开展对公司员工进行有关医疗器械质量管理方面的教育或培训工作，并建立档案。

七、每年组织在质量管理、验收、养护、保管等直接触医疗器械的岗位工作的人员进行健康检查，并建立健康档案。

医疗质量管理办法

〔1〕医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，尽最大程度满足不同人群的不同需求。

〔2〕医院成立医疗质量管理三级网络，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。

〔3〕严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。

〔4〕树立质量管理的人本原那么，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。

〔5〕质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和开展，重视环节质量因素，对医疗效劳的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。

〔6〕医院质量管理必须落实平安医疗原那么，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的'经济风险及医务人员的职业风险。

〔7〕质量管理要贯彻质量本钱原那么，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗效劳。

〔8〕质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。