护理不良事件案例分析（通用20篇）

护理是一种为病患或需要特殊关怀的人提供医疗、心理、生活上的支持和照料的重要工作。【护理范文】2：护理不仅是技能和知识的运用，更是对患者的爱和关怀的表现。

护理不良事件检讨书

护士长的尊重，和我的同事：

你好，我的名字是chanxiaofeng是11月25日在夜班事件做出评论。发生了什么事，如下所示：12月30日下午，护理不良事件检讨书由于过程的东西是如此。

它给我的经验和教训，作为一个未来的夜莺应该：

在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做出自己应有的贡献，实现自己的价值。如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。为了这一天的到来，我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点：

1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。

2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理护理不良事件检讨书、应及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。

3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的`行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。

4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。

5、经常巡视病房，及时应接红灯，密切观察病情，凡病人不适或病情发生变化，要及时报告老师及医生处理。

6、继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。尊重他人，虚心想老师还有其他医务人员学习，欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。7、对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，想患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。

检讨人：xxx。

20xx年xx月xx日。

护理不良事件心得体会课件

作为一名护士，我一直认为患者的健康与安全是我的首要任务。然而，在这个行业中，不良事件是难以避免的事情。最近，我遭遇了一次护理不良事件，这让我深刻地认识到了护理工作中的风险和责任，同时也教育了我如何更好地对待患者。以下是我从这次事件中学到的几个重要的心得体会。

护理不良事件对患者健康和安全会造成极大威胁。因此，护士要认真对待所有护理任务，不贪图求快，不随意改变医嘱，避免出现不良事件。同时，护士要做好风险评估、设置安全措施、信息交流等工作，保障患者健康。

不良事件种类繁多，如缺乏护理知识、操作不当、用药错误等。不同类型的不良事件所带来的影响也是不同的。因此，我们需要了解不良事件的类型，充分意识到它的危害性，制定对应的预防措施。

第三段：注意患者权益保障。

患者的权益保障是我们工作的重要任务之一。护士在工作中要保护患者的隐私，尊重患者的意愿，不得使用患者信息和照片等私人资料，同时要充分听取患者的需求和意见，协助患者拓展各种医疗资源，在患者需要时给予及时的援助。

第四段：情感关怀与文化尊重。

护理不仅是护理技术的传达，更包含情感的沟通。护士在与患者交流时，要做到言之有物、耐心细致、恰当得体，给患者以相应的情感支持，帮助患者舒缓情绪，增强治疗信心，并尊重患者的文化背景，使患者感受到真挚的关心和尊重。

第五段：发挥团队精神，提高风险意识。

团队精神是我们护理不良事件预防的重要保障。护士必须要与团队成员沟通顺畅，密切合作，共同分析危险的源头，制定有效的预防措施，在工作中发挥风险意识，时刻维护患者的安全。

总之，护士在工作中，要时刻将患者的健康与安全放在第一位，加强工作风险意识，做好各项预防工作，同时还应给予患者充分的关爱和尊重，以达到最佳的护理效果。

护理不良事件报告

1、建立严格的'门卫制度，确保24小时有人值班。

2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。

3、来人来访必须查验登记，执行好登记制度。

4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。

5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。

6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。

7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。

8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。

9、加强平时的安全教育，定期组织应急疏散、救护演练。

外来暴力侵害事故：若外来人员强行闯入校园，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序：

1、学校领导立即报警110请求援助。

2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，及时控制事态、保护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时，安全专干xx组织教师安抚保护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至安全区域。同时，学校应及时向教育局报告情况。

3、总务处负责联系xx职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。

4、校医老师对受伤师生及时紧急止血、初步救治、护理。

5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。

护理不良事件范文

生活方式（lifestyle）是指人们长期受一定社会文化、经济、风俗、家庭影响而形成的一系列的生活习惯、生活制度和生活意识。“生活方式是由个人和社会群体、整个社会的性质和经济条件以及自然地理条件所决定的个人社会群体和整个社会的方式和特点。”可以将生活方式理解为不同阶层人群在其生活圈、文化圈内所表现出的行为方式。

不良生活方式（unhealthylifestyle）会造成人体诸多疾病，目前社会中大多数体现为亚健康，体质下降，从而易生病，甚至引起癌症等严重疾病，不良的生活习惯会导致不良的生活关系，甚至不良的社会关系，给家庭和社会带来潜在的隐患。

常见不良生活方式。

方式1：极度缺乏体育锻炼。

在932名被调查者中，只有96人每周都固定时间锻炼，68%的人选择了“几乎不锻炼”。这极易造成疲劳、昏眩等现象，引发肥胖和心脑血管疾病。

方式2：有病不求医。

调查显示，将近一半的人在有病时自己买药解决，有1/3的人则根本不理会任何表面的“小毛病”。

许多上班一族的疾病被拖延，错过了最佳的治疗时间，一些疾病被药物表面缓解作用掩盖而积累成大病。

方式3：缺乏主动体检。

实验统计表明，932人中，有219人从来不体检。

方式4：不吃早餐。

随着工作节奏加快，吃上符合营养要求的早餐已经成为办公室白领的奢求。被调查者中，只有219人是有规律、按照营养要求吃早餐的。不吃早餐或者胡乱塞几口成为普遍现象。

方式5：与家人缺少交流。

有超过41%的办公室人群很少和家人交流，即使家人主动关心，32%的人也常抱以应付的态度。在缺乏交流、疏导和宣泄的情况下，办公室人群的精神压力与日俱增。

方式6：长时间处在空调环境中。

在上班时，超过7成的人一年四季除了外出办事外，几乎常年窝在空调房中。“温室人”的自身肌体调节和抗病能力下降。

不良生活方式犹如病毒，需要我们结合自身的实际情况，用科学的态度、坚强的意志、清醒的头脑和正确的方法，摆脱它们的干扰，避免其对自己的危害。我们自己也应该不断探索更多的解决办法，适合自己的就是最好的，只要信念坚定就一定会成功！

护理不良事件范文

药物不良事件(ade)是指与用药相联系的损害，其中以药品不良反应(adr)和用药错误最为常见[1]。

ade有一些是可以避免的，特别是不合理用药所致。

本研究对我院、20收集上报的365例ade报告进行分析整理，旨在讨论其发生的因素、特点，为临床安全用药提供参考。

1资料与方法。

1.1资料来源资料来源于201月—年12月我院医师、药师、护士等医务人员呈报的365例ade报告。

1.2方法将收集到的ade报告按患者情况、药品种类、给药途径、主要临床表现等进行分类统计，并对病例中患者出现的不合理情况进行分析。

药品分类方法参照《新编药物学》第15版。

2结果。

2.1发生ade患者性别与年龄分布365例ade报告中，男性患者162例，占44.4%;女性患者203例，占55.6%;年龄最小3个月，最大96岁。

60岁以上老年人所占比例最高，为21.9%。

结果见表1。

表1发生ade患者年龄分布。

2.2ade因果关系评定及转归按国家食品药品监督管理局发布的adr关联性评价标准进行因果关系评定：adr结果肯定有29例，很可能有202例，可能有130例，可能无关4例。

治愈111例，好转254例。

2.3ade涉及药品及分类对365例ade报告涉及的药品进行分类统计，中药注射剂单列一类。

共涉及12类89种药物，其中抗菌药物所占比例最大，占60.0%,其次为中药注射剂,占17.1%。

结果见表2。

表2ade涉及药品分布。

2.4不同给药途径与合并用药情况不同给药途径与ade的发生有一定的关系，365例ade报告中，静脉滴注为323例，达88.5%;口服为16例，占4.4%;其他途径26例，为7.1%。

合并用药56例。

2.5ade所涉及的器官、系统及临床表现本报告中，ade涉及多个系统、器官。

临床表现以皮肤及其附件损害为主，占33.4%;消化系统症状居第2位，为18.3%;再其次为神经系统症状，为14.5%。

结果见表3。

2.6引起ade病例不合理用药情况引起ade的患者中有66例存在不合理用药现象，占18.1%。

超剂量使用、药理性拮抗比例较大。

见表4。

表3ade涉及的器官、系统分类及临床表现表4引起ade病例不合理用药情况。

3讨论。

由本研究中患者的一般情况可见，女性病例多于男性，为1∶0.8，与文献报道相近[2]。

从年龄构成来看，60岁以上的老年人所占比例最高。

老年人肝肾功能减退，药物消除变慢，故老年人使用经肝代谢的药物时，用药剂量应为青年人的1/2～1/3，使用经肾排泄的药物时应注意减量[3]。

然而在调查中发现老年人均使用成人量，甚至超量使用。

药物在体内蓄积是导致ade的原因之一。

另外老年人所患疾病多，用药种类也多，各种药物之间的相互作用更增加了ade的发生率，在选择药物时，应根据其生理病理状态及药物代谢特点调整剂量。

抗菌药物引起的ade居首位，一是由于用量较大，二是由于此类药的滥用。

据文献报道[4]加替沙星adr的发生率为12.53%，而老年人因经常伴有其他疾病，adr的发生率更是高达20.86%。

虽然加替沙星的adr多见，但许多是可以避免的。

我院收集的adr报告均为加替沙星注射液所致，其中有22例患者表现为心悸、乏力、出汗、面色苍白、恶心呕吐等症状，且有15例为空腹注射，进食后好转。

通过分析认为实际上是一种低血糖反应。

随后我们要求患者在注射前尽量进食并减慢滴速，该不良反应已明显减少。

中药注射剂引起的ade居于第2位，共涉及10个品种，主要临床表现为过敏性休克、心悸、寒颤、发热、皮疹等。

中药注射剂有效成分复杂，缺乏统一的质量控制标准，且多含有蛋白质、挥发油、树脂等致敏物质，刺激机体产生病理学变态反应;在储存过程中由于提取纯度不高可能发生质量变化或引起不溶性微粒增加。

中药说明书所提供的关于用法用量的说明虽然有，但一般不够详细，且缺乏特殊人群(如老年人、体弱者)的用药资料[5]。

365例ade中有66例存在不合理用药现象，占全部病例的18.1%，不合理用药类型有超剂量使用、药理性拮抗、过度用药等。

医生在开药前一定要掌握患者的疾病史，详细询问其既往用药史及药物过敏史，并告知患者可能发生的不良反应，嘱咐用药过程中密切观察adr的早期症状以及迟发反应，做到早发现、早治疗。

对一些治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物应进行血药浓度监测，在达到治疗目的的同时防止不良反应的发生。

药物具有产生药理作用的自然属性，同时也有产生不良反应的自然属性。

患者生理、病理状态的改变，个体特异性、敏感性及特异质反应是导致不良反应的重要因素，剂量过大、不恰当的给药途径会引起不良反应，同时应用多种药物可因药物的相互作用而引起不良反应增多。

可见加强合理用药管理可以减少或避免ade的发生，保证患者用药安全有效。

【参考文献】。

[1]贾公孚，谢惠民.药害临床防治大全[m].北京:人民卫生出版社,，前言.

从患者的依从性看非药物因素对用药指导的必要性【2】。

临床工作中当患者积极按照医师制定的医嘱进行治疗，并按照健康指导进行自我约束时，笔者认为这是患者依从性的体现。

患者依从性不只限于患者对药物治疗方案的依从，还包括对饮食、饮酒、饮茶等方面的顺从。

如果缺乏对非药物方面的指导，将直接影响患者用药的依从性，患者缺乏依从性可能会导致治疗的失败和严重的中毒。

食物、烟、酒、茶等是日常生活中经常接触的东西，人们往往不能认识他们对药物作用的影响。

非药物因素影响着药物的消化、吸收、分布、代谢、排泄等途径，对药物的影响具有复杂性、多样性，应当引起足够的注意。

1食物与药物的相互作用。

1.1食物对口服药物吸收的影响食物通常能减慢药物的胃排空速率，对于需要在小肠进行吸收的药物吸收效果会大大减低。

研究发现，乙酰氨基酚在空腹状态下20min可达到有效药物的峰值，但在饭后服药，药物达到峰值的时间延长到了2h。

四环素类药物在饭后服药，药物检测浓度低于空腹时的一半。

1.2食物中蛋白质与药物的相互作用左旋多巴的吸收部位主要在小肠，在吸收的过程中需要载体蛋白的参与，食物中的有些氨基酸的吸收也需要相同的载体蛋白，因此会发生相互竞争的问题，在给予左旋多巴治疗时，高蛋白饮食会影响患者药物治疗的效果，临床上服用左旋多巴的患者多限制蛋白饮食。

如果患者在服用此药物时没有经过正确的用药指导，就可能造成用药疗效降低，从而使患者的依从性降低。

1.3食物中脂肪对药物吸收的影响食物中含有较多的脂肪时，由于能促进胆汁分泌，增加血液循环，特别能增加淋巴液的流速，对溶解度特别小的药物能增加其吸收量。

故对某些皮肤科患者，鼓励其在服用药物时多吃一些脂肪类食物，能够增加药物的吸收，增强疗效，提高患者的依从性。

1.4食物中的糖与药物的相互作用食物中的糖分含量高，会造成高血糖。

富含糖类较多的食物在与可的松类药物共同使用时，可导致患者的血糖异常;富含糖类较多的食物在与苦味健胃药同用时，可导致药物效果降低，降低健胃、促进食欲的效果。

1.5葡萄柚与药物的相互作用葡萄柚中含有柚苷和呋喃香豆素类衍生物，可以选择性的抑制肠壁细胞，减少部分药物的首过效应。

葡萄柚果汁对非洛地平的氧化代谢产生抑制作用，血药浓度比正常值升高了3倍。

国外有报道，一过敏性鼻炎患者服用特非那丁的同时饮用果汁，造成心率失常而引起死亡。

由此看来，食物对用药非常重要，如果忽略了食物的存在，不仅使患者得不到及时的治疗，而且有可能产生严重的不良反应，甚至造成死亡。

2烟、酒、茶与药物的相互作用。

2.1烟草对药物疗效的影响烟草在燃烧的过程中会产生大量的化合物，其中不仅包括烟酸、芳香族类化合物，也包括氢氰化合物、生物碱类化合物、焦油等。

烟碱进入体内后会影响药物的代谢，导致药物在体内的酶化反应降低，吸烟后患者体内的药物有效浓度低于不吸烟时，当患者停止吸烟后服药，药物的浓度又恢复正常。

药物研究发现[1]，烟碱对于茶碱、地西泮、氯氮平等药物的酶促作用有一定的影响。

烟碱可以促进机体对于去甲肾上腺素的释放，导致患者心率上升，升高血压，收缩周围血管。

2.2酒对药物疗效的影响酒中主要的作用成分是乙醇，乙醇对于机体有显著的影响，研究发现，当健康人体每日饮酒200g可导致肝微粒氧化酶的生成增大，促进药物在体内的代谢，对于一些长效药物的效果影响较大[2]。

同时，一些药物影响乙醇的氧化代谢，抑制乙醛脱氢酶，从而使饮酒者体内蓄积大量乙醛，造成醛中毒的症状，其表现恶心、呕吐，剧烈头痛等。

一般正常人饮酒后服用镇静催眠药，会引起中枢抑制，如服用巴比妥类药物期间大量喝酒会发生中毒死亡。

2.3茶叶对药物疗效的影响茶叶中含有茶碱，同时还含有鞣质，其在体内影响了铁的代谢。

当饮茶与双嘧达莫同时服用时，药物的扩血管作用变得微弱。

3处理措施。

3.1健康教育通过健康宣教，让患者及其家属了解疾病用药相关的知识，让患者及家属对于疾病的治疗有一个全面的认识。

运用典型事例现身说法，指导用药，使患者记忆深刻，可以收到事半功倍的效果。

护理人员可以将疾病相同的患者聚集到一起，应用整体护理理论制定出切实可行的健康教育计划[3]。

3.2家庭和社会的支持在对患者进行健康教育的同时，对患者家人也应进行相关的教育。

对于独自生活的老人，更应该加强用药的监管，提高老人用药的依从性。

3.3个体化选择根据病情选择合适的药物，强调在疾病治疗过程中，要根据具体病情、个体差异等综合因素选择药物，合适的药物就是最好的药物。

3.4加强与患者的信息沟通医护人员要有耐心，多与患者及家人沟通，指导患者采取防止漏服，错用药物的措施。

还可以运用现代化的信息传播媒介和途径开展多方位、多层次的宣传，使其认识非药物因素与药物的相互作用，从而指导用药。

护理不良事件范文案例

（1）背景。

教学案例应该把背景交代清楚，即说明故事发生的环境和条件，以便案例的使用者更好地理解。如介绍一堂课，就有必要说明这堂课是在什么背景下进行的，是普通班还是实验班，是经过准备的“公开课”还是平时的“家常课”，等等。这样就能让读者既能设身处地思考案例中的问题，也能摆脱情境的束缚，去探讨更深层的问题。

（2）主题。

案例应有一个主题，常常用一个醒目的标题来衬托。主题对于一个案例来说是不可缺少的，它通常应关系到课堂教学的核心理念、常见问题、困扰事件，例如：你是想说明怎样转变差生，还是强调怎样启发思维，或者是介绍如何组织小组讨论等等。写作时应该从最有收获、最有启发的角度切入，选择并确立主题。

（3）细节。

有了主题，写作时就不会有闻必录，而是要对原始材料进行筛选，突出重点，有针对性地向读者交代特定的内容。特别是要把关键性的细节写清楚。对于教学案例故事中真实事件的细节选取，常常要考虑这样几个要素：

*选择充满内部矛盾、存在相互冲突、看似无法解决的事件。

*案例故事所选取的事件必须是以大量细致的研究为基础。

*案例故事必须倾向于对资料进行归纳分析，是能促进个人自省的。

…………余下全文。

护理不良事件报告

(1)迅速。突发事件发生后，各文博单位应同时多级多头上报，其中向市xxx报告的时间不得晚于知道突发事件发生后40分钟。市xxx接报信息并核准后，应立即向市政府和国家xxx报告，时间最迟不得晚于知道事件发生后40分钟。

(2)真实。报送信息应尽可能客观实际，真实准确。

(3)全面。力求多侧面、多角度地提供信息。要防止片面性，避免断章取义，更不能对上报信息层层截留、级级过滤。

(1)事件发生的时间、地点和现场情况。

(2)事件的简要经过、文物受损及人员伤亡情况。

(3)事件原因分析。

(4)事件发生后采取的'措施、效果及下一步方案。

(5)其他需要报告的事项。

突发事件信息可用电话口头初报，随后报送书面报告，必要时和有条件的应附音像资料。

护理不良事件报告

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。

（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。

（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。

（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。

2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。

（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

3.严重药物或输血不良反应。

4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

6.院内感染。

7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

1.查对制度落实不到位。

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2.执行医嘱不正确。

表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程。

由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4.未严格执行护理分级制度。

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。

5.护理人员对患者的评估能力不足。

未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。

由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的.消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。

7.药品管理混乱。

表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差。

缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。

9.后勤保障系统不完善。

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

1）严格执行护理三查十对制度。

2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

3）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。

4）定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5）各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6）严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7）定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

8）严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。9）提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10）学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。11）护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

六）总结。

护理不良事件总结

双汇“瘦肉精”事件后，为打击向饲料及动物饮水中添加“瘦肉精”等违禁物品的违法行为，防止“瘦肉精”流入养殖环节，防止“瘦肉精”生猪流入我市，防止含“瘦肉精”畜产品流入市场，切实保证畜产品质量安全，保护广大消费者的身体健康，2011年以来，我局根据国务院和上级党委、政府及业务部门的指示精神，在全市广泛深入地开展了为期一年的“瘦肉精”专项整治行动，取得了阶段性成果。工作中，我们突出抓了以下5个方面：

一、搞好宣传培训，增强防范意识。

为提高广大畜禽养殖户和消费者对“瘦肉精”的危害和在饲料及动物饮水中添加“瘦肉精”将承担的严重后果的认识，增强对“瘦肉精”的防范意识，加强对各个环节的监管，我们先后采取多种形式，广泛开展“瘦肉精”相关知识的宣传。

一是转发学习上级文件。先后转发学习了青岛市畜牧兽医局《关于进一步加强畜禽“瘦肉精”治理整顿工作的紧急通知》(青牧发〔2011〕33号)、《关于进一步加强“瘦肉精”治理整顿工作的通知》(青牧发〔2011〕38号)、《关于印发《养殖及相关环节“瘦肉精”专项整治实施方案》的通知》(青牧发〔2011〕68号)和青岛市畜牧兽医局、青岛市公安局《关于转发鲁牧监发〔2011〕16号文件进一步加强“瘦肉精”监管严厉打击违法犯罪行为的紧急通知》(青牧发〔2011〕50号)等一系列文件。

二是举办“瘦肉精”知识培训班。先后举办了由兽药饲料生产经营企业负责人、规模化畜禽养殖场负责人参加的“瘦肉精”知识培训班，对“瘦肉精”的性质、危害和违法使用将承担的责任与后果进行了系统学习。

三是开展现场咨询。2011年以来，我局先后3次在城区繁华路段，开展“瘦肉精”相关知识宣传。主要宣传“瘦肉精”的性质、对人体的危害、发现销售使用“瘦肉精”的行为应采取的措施及生产、销售、使用“瘦肉精”将承担的后果等。共发放宣传材料6000余份，现场咨询人员460多人次，收到了良好的效果。

四是发放《告知书》、印发明白纸、张贴宣传通告等。先后印发《“瘦肉精”相关知识》明白纸24600份、《告广大养殖场户严禁使用“瘦肉精”书》1000份，发放、张贴《关于严厉打击制售、使用“瘦肉精”等违禁化合物行为的通告》等宣传材料47200份。

五是通过电视、报纸等媒体宣传。先后多次在莱西电视台、《莱西市情》刊播、刊登“瘦肉精”知识及专项整治活动的信息，使“瘦肉精”相关知识与危害家喻户晓、人人明白，在全市营造了良好的舆论氛围，做到了宣传面达到100%。

二、加强组织领导，保障行动顺利开展。

一是成立领导小组。成立了莱西市畜牧兽医局“瘦肉精”治理整顿工作领导小组、莱西市“瘦肉精”和含“瘦肉精”饲料清缴工作领导小组，由局长田树梅任组长，副局长迟华庆、吕东君任副组长，兽药饲料管理科、兽医卫生监督检验所、防疫科、生产科、疾控中心、基层动物防疫监督站等单位负责人任成员。将“瘦肉精”专项整治工作与清缴进行明确分工，落实了各个环节的监管工作责任，明确了工作任务、工作目标和具体要求。

二是召开专题会议。2011年，青岛市畜牧兽医局第一次“瘦肉精”专项整治工作会议后，莱西市政府就立即召开专题会议，对“瘦肉精”专项整治工作进行部署，并以市重大动物疫病防控指挥部名义下发《“瘦肉精”专项整治工作实施方案》。我局也先后多次“瘦肉精”专项整治专题会议，了解当前形势，分析存在的困难和问题，研究强化监管、开展专项整治的方法、步骤与措施，落实工作任务和责任。

三是制定下发实施方案。为确保各项工作落到实处，做到工作有序开展，先后制定下发了《莱西市“瘦肉精”专项整治行动实施方案》、《莱西市养殖及相关环节“瘦肉精”专项整治实施方案》、《莱西市2012年“瘦肉精”专项整治工作实施方案》等。

三、明确责任，强化监管。

一是落实监管责任。将“瘦肉精”专项整治工作落实到具体科室，明确任务，明确责任，并由专人负责，每周五将清缴情况汇总上报市局。各动物防疫监督站负责辖区内的“瘦肉精”专项整治工作。一旦发现“瘦肉精”或含“瘦肉精”饲料，由专门科室进行清缴、封存、上报，并按规定及时上报市局。对生猪、肉牛、肉羊养殖场(户)、生猪贩运人员和经纪人及兽药饲料经营业户，按照地域管辖的原则，由各动物防疫监督站负责监管，并将监管任务落实到每名监管人员，确保监管面达到100%。

二是实施领导班子包联督查制度。为确保监管工作落到实处，2012年起，我局还积极实施了包联督查制度。即，局领导班子成员及相关科室、站所分成5个督查组，每半个月进行一次工作督查，每月召开两次调度会议，汇报通报工作开展情况。

三是落实承诺制度。与饲料兽药生产经营企业、生猪肉牛肉羊养殖场(户)、生猪贩运销售经纪人签订《不生产、不销售、不使用“瘦肉精”承诺书》23500份，承诺书签订率达到100%。

四、开展全面排查，消除安全隐患。

一是对兽药饲料生产、经营企业进行全面排查。莱西市共有兽药生产企业4个，饲料生产企业12个，兽药经营企业83个，饲料经营企业48个。专项整治行动以来，由兽药饲料科牵头，实地检查兽药饲料生产、经营企业仓库、货架，生产原料购进、使用和产品销售记录。对企业外租的厂房、车间开展全面排查，严肃查处非法生产“瘦肉精”的企业和黑窝点。以由基层动监站为主，对辖区内的兽药、饲料经营企业进行严格排查。重点检查经营企业的仓库、陈列架，查阅进销货记录。

二是对生猪、肉牛、肉羊养殖场(户)进行全面排查。莱西市共有生猪养殖场、户8809个，肉牛养殖场、户1459个，肉羊养殖场、户1214个。专项整治行动以来，由动监所牵头，对全市所有养殖场(户)进行多次全面排查，重点检查生猪、肉牛养殖场是否购买和使用“瘦肉精”等非法添加物，兽药、饲料等投入品的购买使用、病死动物无害化处理、产地检疫、销售去向等内容。突出加强周边镇、村，尤其是与莱州等县市交界的镇、村的生猪养殖场、户的排查力度，做到镇不漏村，村不漏场、不漏户。

三是对生猪、肉牛、肉羊收购贩运企业(人)和经纪人进行全面排查。由动监所牵头，摸清全市所有收购贩运企业(人)、经纪人的基本情况，并登记造册。要求收购贩运企业(人)和经纪人收购生猪时要查验养殖场(户)《承诺书》、检疫合格证明等相关证明材料。

到今年5月16日，我市共出动各类执法人员4317人次，排查饲料生产企业180个次，兽药生产经营企业1392个次，生猪养殖场(户)16045个次，肉牛、肉羊养殖场(户)4730个次，生猪、肉牛、肉羊收购贩运人员、经纪人226人次，排查覆盖面达到100%。到目前，尚未发现生产、销售、使用“瘦肉精”和含“瘦肉精”饲料的现象。

五、加强检验检测，消除安全隐患。

一是加强饲料质量安全检测，把好饲料使用关。针对“瘦肉精”多与饲料一并饲喂、多出现在养殖环节的实际，不断加强对饲料特别是养殖环节饲料的检测。2011年以来，共抽检生猪、肉牛、肉羊饲料样114(批次)，经检测，未发现含有“瘦肉精”的饲料样品。

二是加强对生猪出栏前的检测，把好生猪出栏关。对出栏生猪，在出栏前进行尿样抽检。去年以来，共抽检生猪尿样1003批次，未发现含有“瘦肉精”的样品。

三是加强生猪屠宰检测，把好产品安全关。为避免“瘦肉精”问题生猪进入流通环节，我们不断强化生猪产地检疫和屠宰检疫，严格遵循检疫规程和程序，到场到户现场检疫。严格实行屠宰环节“瘦肉精”检验与检疫同步，经检疫合格的产品，凭“瘦肉精”检测报告出具动物产品检疫合格证明。对“瘦肉精”抽检不合格的生猪，会同商务部门监督企业实施无害化处理。同时做到了“五个100%”，一是进厂动物检疫持证率达到了100%;二是查证验物率达到了100%;三是耳标回收率达到了100%;四是病死和检疫不合格动物及产品无害化处理率达到了100%;五是出厂动物产品检疫合格率达到了100%。

下步工作中，我们将根据市局的工作部署，结合我市实际，创造性地开展工作，以开展“瘦肉精”专项整治行动为契机，狠抓畜产品质量安全工作，建立健全畜产品质量安全监管长效机制，确保不发生重大畜产品质量安全事故。工作中，将重点做好以下6个方面：

一是狠抓工作责任落实。我局与下属工作单位、个人层层签订工作责任书，与畜禽养殖业户、畜禽贩运企业和经纪人、兽药饲料生产经营企业签订不生产、不销售、不使用“瘦肉精”承诺书，确保书面签订率达到100%。将专项整治与清查收缴工作开展情况列入相关单位、个人年度工作绩效考核内容，加大考核奖惩力度。

二是加强部门间协调配合。专项整治与清查收缴工作中，我们将与食安办、工商、公安等部门及时沟通，密切配合，形成合力。一旦发现“瘦肉精”涉案企业或个人，立即进行通报，迅速组织清查与收缴工作，防止问题扩散。

三是加大排查力度。定期开展对畜禽养殖业户、畜禽贩运企业和经纪人、兽药饲料生产经营企业的排查，重点加大对与其他地市接壤地区的排查力度。排查过程中，重点检查养殖业户和经营企业的小料库、药品库等重点部位和其他可能藏匿的场所，确保排查效果。引导养殖场、户建立健全养殖档案、生产记录等，切实做到畜产品质量安全的可追溯。

四是强化对兽药生产、经营企业的监管。通过认真开展兽药质量安全专项整治、兽药经营清理与规范等专项行动，引导、督促兽药生产、经营企业严格按照兽药gmp、gsp要求运行，切实做到设施设备运行良好、原料采购使用规范、生产经营记录完善、各种制度有效落实、不生产经营假劣兽药等。

五是加大执法力度。对排查、监管中发现的违法行为，切实做到“三个一律”、“五个不放过”(即，对待“瘦肉精”案件，要按照“一律报告当地政府、一律移送公安部门、一律按法定最高限处罚”的处置原则，坚持案件没有搞清的不放过，溯源不清的不放过，该移送司法机关没有移送的不放过，产品没有依法处理的不放过，包庇、纵容、参与违法的国家公务人员没有受到追究的不放过原则)的要求严厉查处，决不姑息。

六是严格落实责任追究制。加大对“瘦肉精”监管过程中的失职渎职行为的问责力度，对由此造成畜产品质量安全事故和较大社会影响的，要依法依纪给予行政或纪律处分。构成犯罪的，依法移送司法部门追究其刑事责任。

文档为doc格式。

护理不良事件范文案例

在实施护理过程中，因为诸多因素的影响，最终会导致出现护理不良事件的现象，严重的情况下甚至会导致出现护理危机的现象。对此研究有效方法实施护理干预具有重要的意义。

对此加大护理风险防范力度对于降低护理不良事件出现的概率具有重要的意义[1].为了研究有效方法降低儿科出现护理不良事件的概率，本文主要将我院2014年02月至2016年02月临床科室出现的不良事件30例作为此次实验的.研究对象，对不良事件出现原因进行分析，并且研究具体的防范对策，具体分析如下。

1资料与方法。

一般资料。将我院2014年02月至2016年02月临床科室出现的不良事件30例作为此次实验的研究对象。

方法。针对所有儿科不良事件出现的原因加以分析，主要针对不良事件的种类进行分析，对有关责任制以及不良事件出现的时段进行分析，并且研究具体的措施进行干预。

2结果。

针对30例护理不良事件进行分析发现，发生率最高主要集中于用药错误方面。之后为出现了坠床以及跌倒的情况、出现了皮肤损伤的情况、出现了液体外渗的情况以及检查延误等。

具体为用药错误共包括10例，发生坠床以及跌倒共包括6例，出现皮肤损伤共包括3例；出现液体外渗共包括3例；出现延误检查共包括3例，护理人员技术操作不当包括2例，患儿出现安全意外包括1例，出现药物过敏包括1例，其他包括1例。

3讨论。

不良事件出现原因。（1）未将护理规章制度进行有效落实。

在对患儿给药治疗过程中护理人员未根据相关制度有效进行，往往凭借主观印象进行并且只关注床号往往对姓名有所忽略，或者只针对药名而忽略药物剂量，或者在同一时间取两例患者的药物，进而导致最终发生给药错误的现象。与此同时，在交接班过程中，未有效根据规定的制度进行，在实施具体操所过程中，未将具体的操作规范有效落实，进而导致表现出护理差错的现象[21.（2）护理人员自身在专业知识掌握方面较为欠缺，并且无法做到规范操作。对于部分护理人员，无法意识到展开理论知识学习的重要意义，特别针对儿科专业知识未进行充分的把握，往往表现出穿刺失败的现象。此外部分护理人员因为长时间超负荷工作，进而较易导致出现护理差错的现象。

防范对策。？认真开展培训，对人力资源配置进行不断优化。首先针对儿科护理工作的特点加以认真分析，对于不同层次的护理人员，临床对其展开相关护理技术培训工作以及考核工作，保证护理人员能够有效具有护理风险意识，可以做到主动学习，针对相关的护理技巧进行有效掌握，并且提倡护士开展代缴工作，将护理人员具有的护理能力显着提高[3].与此同时，因为在实施儿科护理过程中，工作任务较为复杂，对此要求护士长对护理人员需要进行认真排班，在出现护理不良事件频率较高的时间段，将人力资源增加，保证护理人员的配备充足，降低出现不良反应的概率。此外合理组织具体的护理人员调动计划，保证在面对突发状况过程中，确保护理人员可以及时到位工作。此外针对儿科医疗设备，做好日常维护工作，确保设备有效运行。？针对护理给药错误进行认真干预。护理人员需要针对患儿的身份进行准确识别，在准备对患儿用药前，将相关的查对制度进行有效落实，针对患儿的身份做到双重识别，明确后对其进行具体的操作，避免出现给药差错的情况。针对特殊高危药物的使用进行明确规范，针对高危药品做到统一存放，将有关标识贴上，每天对药物进行检查，是否出现了药品过期的现象，并且认真做好药物的补充。此外将护理技术具体的操作流程进行有效落实，按照医嘱对患者用药治疗，针对药物配伍禁忌进行密切关注，降低出现用药差错的概率。？认真开展护理风险管理。在实施儿科护理过程中，要求护理管理人员需要将有关工作制度进行健全，将护理人员护理工作监督力度有效提高，在实践过程中有效落实。与此同时，将护理人员慎独精神显着提高，将护理人员工作积极性有效落实，降低出现护理差错的概率。？将标识警醒作用进行充分发挥，认真实施安全意识的培养。在儿科病区添加相关的提示牌加以提示，将患儿以及患儿家属护理依从性显着提高，确保患儿在实施护理过程中的安全性。与此同时要求护理人员在面对不良事件后，需要对形成原因加以分析，并且研究具体的解决方法，将护理安全隐患成功消除。

综上所述，对儿科实施临床护理过程中需要针对护理不良事件出现原因进行分析，研究有效方法加以解决，最终将儿科护理质量显着提高。

护理不良事件范文案例

数学教学设计模板课题。

1.知识技能目标（知识内容、技能和方法等）。

数学思考目标（参与观察、实验、猜想、证明、综合实践等数学活动、体会数学的基本思想和方法、发展形象思维与抽象思维等）;问题解决目标（综合运用数学知识解决简单的实际问题，增强应用意识，获得分析问题和解决问题的一些基本方法等）3.情感态度目标（体验获得成功的乐趣，体会数学的特点，养成学习习惯等），可以参考教参和新课标。(注意：书写目标时应将三维目标融合在一起书写)。

重点：教学的重点是由教学内容决定的，所以教参是主要依据。

难点：较难达成的知识技能和数学思考的内容(教学的难点由内容和学情共同决定)。

（1）创设情景提出问题。

（2）建立模型探索发现。

（3）归纳总结得出新知。

…..

（4）巩固运用及其推广（学习检测（基础好的班级尽量安排简短的3-5分钟当堂检测）检测的习题可以来源于课本作业题等，可以在课堂最后进行）。

（5）反思学习提炼规律。

注意：根据学情，完成作业本及书本作业。对书本习题的使用，尽量遵循：课内完成a组题，课外及复习过程中完成b、c组习题，确保课本习题的完全使用。

教学案例怎么写?

教学案例是教师在教学过程中，对教学的重点、难点、偶发事件、有意义的、典型的教学事例处理的过程、方法和具体的教学行为与艺术的记叙，以及对该个案记录的剖析、反思、总结。案例不仅记叙教学行为，还记录伴随行为而产生的思想，情感及灵感，反映教师在教学活动中遇到的问题、矛盾、困惑，以及由此而产生的想法、思路、对策等。它既有具体的情节，过程，真实感人，又从教育理论、教学方法、教学艺术高度进行归纳、总结，悟出其中的育人真谛，予人以启迪。可以说，教学案例就是一个具体教学情景的故事。在叙述这个故事的同时，人们常常还发表一些自己的看法—点评。所以，一个好的案例，就是一个生动、真实的故事加上精彩的点评。

教学案例是真实而又典型且含有问题的事件。简单地说，一个教学案例就是一个包含有疑难问题的实际情境的描述，是一个教学实践过程中的故事，描述的是教学过程中“意料之外，情理之中的事”。这可以从以下几个层次来理解：教学案例是事件。教学案例是对教学过程中的一个实际情境的描述。它讲述的是一个故事，叙述的是这个教学故事的产生、发展的历程，它是对教学现象的动态性的把握。

教学案例是含有问题的事件。事件只是案例的基本素材，并不是所有的教学事件都可以成为案例。能够成为案例的事件，必须包含有问题或疑难情境在内，并且也可能包含有解决问题的方法在内。正因为这一点，案例才成为一种独特的研究成果的表现形式。

能杜撰和抄袭的，它所反映的是真实发生的事件，是教学事件的真实再现。是对“当前”课堂中真实发生的实践情景的描述。它不能用“摇摆椅子上杜撰的事实来替代”，也不能从抽象的、概括化的理论中演绎的事实来替代。主要是提供实际的教学例子，而不是所有教学的细节。以其范例与教学的配合为主进行设计。教学案例主要用来交流及自我教学实例积累。

真实性：案例必须是真实发生的事件；

典型性：必须是包括特殊情境和典型案例问题的故事；

浓缩性：必须多角度地呈现问题，提供足够的信息；

启发性：必须是经过研究，能够引起讨论，提供分析和反思。

教学案例可以在“叙事研究”的基础上，围绕着某个教学中的主题展开，构成可供他人讨论、学习的教师培训（或个人研修）材料。

从文章结构上看，案例一般包含以下几个基本的元素。

１）背景。

案例要有一个主题。写案例首先要考虑我这个案例想反映什么问题，是想说明怎样转变差生，还是强调怎样启发思维，或者是介绍如何组织小组讨论等，动笔前都要有一个比较明确的想法。比如学校开展研究性学习活动，不同的研究课题、研究小组、研究阶段，会面临不同的问题、情境、经历，都有自己的独特性。写作时应从最有收获、最有启发的角度切入，选择并确立主题。

３）细节。

有了主题，写作时就不会有闻必录，而要是对原始材料进行筛选，有针对性地向读者交代特定的内容。比如介绍教师如何指导学生掌握学习方法，就要把学生怎么从“不会”到“会学”的转折过程，特别是关键性的细节写清楚。不能把“方法”介绍了一番，说到“掌握”就一笔带过了。

４）结果。

一般来说，教案和教学设计只有设想的措施而没有实施的结果，教学实录通常也只记录教学的过程而不介绍教学的效果；而案例则不仅要说明教学的思路、描述教学的过程，还要交代教学的结果，即这种教学措施的即时效果，包括学生的反映和教师的感受等。读者知道了结果，将有助于加深对整个过程的内涵的了解。

５）评析。

感觉不熟悉的方式亦或是仍在思考的方式回答吗？事件暗示一个与道德或道义上相关的问题吗？如果有冲突的事件满足以上各条，那么你的选择在自我学习、内省和深层次理解方面就可能更加富有成效。

１）选择复杂的情境。所谓复杂的情境，是指故事的发生、发展具有多种可能性。教师在教学活动中面临着各种各样的问题情境，需要进行判断、选择、决定。复杂的情境提供了更多的选择、思考和想象的余地，因而给人以更多的启迪。学校教学中有许多典型事例和两难问题，应该怎样处理，案例可以从不同角度反映教师的行为、态度和思想感情，提出解决的思路和例证。

所谓复杂，也是相对的。你认为复杂，他认为不复杂；以前觉得复杂，现在觉得不复杂。因此教学情境的选择，是因人、因时、因地而异的。选择什么样的情境和材料，要有针对性。一是要符合当前教改实践的需要，提出人们所关心的、想了解的事情和问题；二是考虑案例交流的范围，是公开发表，还是校内交流，或者仅供个人参考。总之，撰写案例不能只顾讲述一个生动的故事，还要注意为什么讲、向谁讲这个故事。

２）揭示人物的心理。人物的行为是故事的表面现象，人物的心理则是故事发展的内在依据。面对同一个情境，不同的教师可能有不同的处理方式。为什么会有各种不同的做法，这些教学行为的内在逻辑是什么，执教者是怎么想的？案例能够深入人的内心世界，让读者“知其所以然”。这也是案例不同于教案和教学实录的地方，好的案例应该能够发挥这个特点和优势。

人物心理的另一个重要方面是学生的心理活动。由于案例一般是教师撰写的，注意力容易偏重于教师这一方。自己怎么想的，怎么教的，效果如何如何，可以娓娓道来，自我感觉良好；但学生的心里是怎么想的，对教学效果的看法是否与教师一致，往往被忽略不计了。人们常说“备课要备两头”：备教材，备学生。真实地反映学生在教学过程中的想法、感受，是写好案例的重要一环。

跨栏跑教案。

护理不良事件检讨书

护士长的尊重，和我的同事:

你好，我的名字是chanxiaofeng是11月25日在夜班事件做出评论。发生了什么事，如下所示:12月30日下午，护理不良事件检讨书由于过程的东西是如此。它给我的经验和教训:作为一个未来的夜莺应该：

在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做出自己应有的贡献，实现自己的价值。如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。为了这一天的到来，我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点:

1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。

2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理护理不良事件检讨书、应及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。

3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。

4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。

5、经常巡视病房，及时应接红灯，密切观察病情，凡病人不适或病情发生变化，要及时报告老师及医生处理。

6、继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。尊重他人，虚心想老师还有其他医务人员学习，欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。7、对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，想患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。

xxx

20xx年xx月x日

护理不良事件检讨书

护士长的尊重，和我的同事:。

你好，我的名字是chanxiaofeng是11月25日在夜班事件做出评论。发生了什么事，如下所示:12月30日下午，由于过程的东西是如此。它给我的经验和教训:作为一个未来的夜莺应该：

在平常的工作中，领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来，我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托，培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的结果，我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我，当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗，共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展，人类护理事业的发展做出自己应有的贡献，实现自己的价值。如果我离开了这个大家庭，我也不会委靡不振，在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习，同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理，珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们，是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。做人就要做一个坚强的人，自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程，在哪里跌倒就在那里爬起，在人生之路继续顽强拼搏与自强不息，成功的一天总会到来。为了这一天的到来，我严格要求自己在以后的工作岗位上严格做到以下几点:。

1、树立全心全意为患者服务的思想，经常深入病房了解病房，改善服务态度，对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调，病人需求不能满足要认真解释。

2、深刻的反省自己，认真的吸取教训，对工作认真负责，要严格遵循操作规程，时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对，而且注意方法，要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名，过程中要注意力集中，一丝不苟、忙而不乱，遇到问题要冷静处理、应及时请示汇报的要汇报，防止差错的发生。

3、无论在做什么操作的时候，都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起，培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风，杜绝工作的随意性，对自己的行为负责，对患者的生命安全负责，提高护理质量。

4、吸取经验教训，时刻不放松对自己的提醒，加强护理安全，加强风险意识，任何时刻保持头脑的清醒，处变不惊，随机应变，严格执行医院和科室的各项规章制度。

5、经常巡视病房，及时应接红灯，密切观察病情，凡病人不适或病情发生变化，要及时报告老师及医生处理。

6、继续加强自己的理论知识和操作，护理知识业务学习。尊重他人，虚心想老师还有其他医务人员学习，欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。7、对病人进行操作前，耐心解释，取得理解，尊重患者和家属。满足患者合理要求，想患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。

检讨人:xxx。

xx年xx月xx日。

护理不良事件总结【】

1.1不能严格执行查对制度。

部分护士缺乏严格执行制度的意识，不能严格执行查对制度，有时仅凭自己的经验进行护理，如有的护士只核对药名、不核对姓名，致使给患者用药时张冠李戴、输错液体或发错口服药时有发生，这样就容易造成药物不良反应，给患者的治疗效果造成严重影响，造成护理不良事件的发生，诱发护患纠纷[2]。

1.2不能严格按照医嘱进行护理操作。

部分护士不能严格按照医嘱进行护理操作，有的仅凭自己的主观印象，未能及时发现医嘱中的要求变化，以致错误地进行了护理操作。还有的护士不能按照医嘱，及时提醒患者定量服用药物，以致出现少服、多服、错服药品的情况，容易造成药物不良反应，影响患者的治疗效果，导致护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。

1.3不能严格按照护理操作规程进行护理操作。

部分护士仅凭自己的工作经验进行护理操作，不能严格执行护理分级制度、无菌操作制度、护理操作规程制度等，以致不能及时发现患者的病情变化，不能及时评估护理风险，不能将健康教育落实到位，因护理操作给患者带来某种消极影响，导致护理不良事件的发生，影响患者的就医安全，诱发护患矛盾。

1.4不能严于职守，缺乏责任感。

部分护士缺乏工作责任感，不能很好地履行自己的岗位职责，时常出现串岗、离岗等情况，不能及时到病房巡视，及时发现患者的病情变化。部分护士因为家庭、经济负担重，在工作中不能集中精力，常常因为分心导致护理差错，造成护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。

1.5存在消极倦怠心理。

由于护理工作量大，工作琐碎，技术和服务水平要求高，容易给患者带来极大的思想压力，容易引起护士的消极怠倦心理，表现出思想不集中、工作缺乏热情，对待患者冷漠，这样容易造成护理不良事件发生。

2.1严格执行护理三查八对制度。

组织护士学习相关的规章制度，要求护士认真执行护理查对制度、护理分级制度、按时巡视患者，发现问题及时解决，以降低护理差错和事故的发生率。

2.2定期进行业务考核、培训，加强安全教育。

定期对护士进行护理操作培训，定期对护士进行业务考核，提高护士的护理操作水平；定期对护士进行安全教育，提高护士的安全意识，提高护士应对突发事件的能力，增强护士的工作责任心，以确保护理安全。

2.3护士应积极调整心态。

合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，以降低因消极怠倦心理造成的护理不良事件的发生率[3]。

2.4规范流程，理性管理。

不良事件的发生多与核心制度执行不严格相关。因此，根据以上分析结果，对于身份识别制度、医嘱执行制度、跌倒坠床管理制度和管道管理制度进行合理修订并制定简单、清晰的流程。结合以上流程对全员进行培训和考核，要求全员知晓并能正确实施。科室和护理部实行双重检查，对检查中发现的。未达标的护士，要求科室重新培训，护理部进行持续跟进，对于不合格的护士，扣发本人奖金。

3.总结。

总之，应当加强对护士进行护理安全教育，提高护士的安全意识和制度执行力；定期对护士的技术水平进行考核，提高护士的护理操作水平，增强护士的工作责任心，以降低因护士因素造成的护理不良事件的发生率，确保患者的就医安全。

作者：马杰单位：内蒙古兴安盟人民医院儿科。

护理不良事件检讨书

：的信任，教师培训的教诲!检讨，而我深深意识到他们缺乏责任感通常我为自己还是比较高，和我很生气，我有这个疏忽!违反医院规定。我深知如何关注医院的。

领导。

形象和纪律，但是，我什至不有基本的疏忽，应该这样做!我知道所有的责任，去我的责任缺陷感的慷慨。通常不知道的事情。导致发生这样的事情，同时这种批评文字。

写作。

时，我真的意识到自己的错误。