行医不良事件分析大全（16篇）

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不良事件个案分析表范文

尊敬的护理部主任护长：

你们好，我叫xxx，是xx科的工作人员，现就xx月xx日，这一事件做出检讨。

事情的经过如下：

事情的经过就是这样。此事给我的经验教训有：作为一名未来的南丁格尔应该———。

1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质，较高的慎独修养，正确的道德行为才能正视现实，面向未来，忠于职守，救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能，需要有专业知识，才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力，勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱，有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力，良好的耐力及自我控制能力，灵活敏捷、相互尊重，团结协作才能使工作顺利进行。

2、强化法制观念，严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此，我们思想上要重视护理质量，强化法制观念，护理道德观念、服务观念，严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错，保证医疗安全，提高护理质量。

3、加强学习，提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能，对护理知识及相关药物使用都要掌握，实事求是，提高自己对专业知识的认识，加深理解。增强自己专业信心，促进自己在专业上的成长和发展。

4、专心致志，全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的，全力的投入，才能保证护患安全。重视自律，作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到“三查七对”以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，来不得半点马虎，一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行“三查七对”的同时不能凭主观印象，遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报，防止差错，杜绝医疗事故。

5、明确服务对象，体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人，诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责，所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全，同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理，是重要的心理素质，也是执行规章制度，防止差错的重要保证。

6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习，培养过硬的心理素质，能运用心理学的知识科学进行心理自我调节，从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己，凭“想当然”办事所导致的差错事故。

经历过此此事情后的打算：

我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行“三查七对”，造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故，还有挽回的余地。为此，我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为，并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训，鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。

不良事件个案分析表范文

缺席者:_____碟愉_会议主题:1、讨浙论筋支部工作报告。

_____盟_:掖今天，我们召开支栅部修全体党员大会，有_鼠憎___人出席，超过应蛮舍到会人员半数，会议有潮苔效。今天我们还邀请柳_俭_____、__挚__孝__等几位同志勾参加，薪大家向他们表砂示热烈欢通迎。今天会框议是讨论通颗过去年支候部的工作报告拳和讨论差______、牺__诉____同志的转应正滔。下面让我来向大会衔枝做支部工作报告。

请与湃函会同志酝酿，充分发兴表俱意见。

____姑__:兑………………蓄……。

[详读细记录每意位同志的发言册]。

______:掩刚帽才，同志们对我们的壁轨工作提出了许多宝贵的硅煞意见，我们会认真加以菲式考虑，不断改进工作驭。

沪接下来研究预备党诣员转灾正。

会议到此结颠束。

地点：会议室出席人：

钠海。

列席人：主持人：

娟记录裕人：

会议内容：

关于事凶宜具体内容梁记录：

表决卸意见：

决牵议羽：与会成员一致同意弧豪：

主持人：

记录人：

党志饿委会议记录范文篇三迎。

缺席：____旱__会煞议主题：1土、讨论支部肇工作报告在。

______：

蛊拒今天，我们召开支部银全挖体党员大会，有_于__验_人出席，超过御应到会吹人员半数，会癌议有效。

秧我们还邀请丑_____辅_、__趾____等几岳位同志盒参加，大家向他用们表和示热烈欢迎。今天界会斩议是讨论通过去年支小死部工作报告和____堑堪__、______同疥镁志的转正。下面让我号来袒向大会做支部工作帽报告悦。

请与会同志幸酝酿，充昧分发表意见痛。

____檄__：

极……[详细记录步每昭位同志的发言]。

屉冷______：刚才，垮芒同志们对我们的工作丫提串出了许多宝贵的意弱见，溺我们会认真加以殃考虑，榨不断改进工作缆。接下来讯研究预备党囊员转正。

会央议到此镜结束。

理论学习悦记曰录格式。

主持：___甚___记昼录：___内___出席板：支部无全体党员列席：

语_艘_____、___贩蒋___……缺席：__绢柱____会议主题：

学特习《不断创新，挪与时俱劲进》。

_启_____氛：我们一酝起来学习《江泰xxx文食选》中的几篇。

韧下面碴请______同殷志直带读。要点摘录：

…灶蟹………………………杀…颐…………………棵___泳___：小谈夷学习后的凿心得__孽____：小巳谈学习亥后的心得……_馆_肄____：今天学习临渣到此结束。

民主生活会壁询记录格式。

主持：

珍______记嚣录：

热______出席妖琶：支部全体党员列席：

拣会议主题：

需支部党员技民主生活会。

_球_____：根据憎组麦织安排，今天召开支肄省部党员民主生活会，开革误展批评与自我批评，列调惫席我们今天会议的有痈_都_____………焕，上暂级党委也十分重芬视，特照派_____迂_同志_帚_____招同志参加。

迅按照民主者生活会的程序曼，我们乡事先于____增月_夜_日通过座谈广泛型征品求了党内外群众的意浇蓄见，现把情况通报一下中懈。

接下来反馈上殉次药民主生活会存在问叹题的讣整改情况：

…虚…………咋…。

窘______：…菩……母…………………马………述……。

时间：

缺席右：____佰__会议主忙题：确忆定入党积极分子曳。

______：我签琼支部现有几位递交入党讶芋申请书的同志还没有确伙档定为入党积极分子，惶分淖别是：_____忽_、捏______…铰……等泞，今天召开支熟委会，研坝究确定入党耕积极分子，胀根据这些昂申请入党人的某表现，迭请各位发表意见步：

______：

___治稀___：综合大家意梢见州，一致认为___闰__涤_和_____芭_同志毖比较突出，同昧意确定为捐入党积极分钒子。经研究戏，指定_旋_____和珍___器___[必须是萎正式生党员]为____仲_婆_的培养联系人;_籍屯_____和____蜒职__为______的申旺培养联系人，同时报焙送望党总支备案。

支澡委会确钮定发展对象记穴录格式。

时间：

韵______迭__年耶____月__霸__眯日地点：____著_畦_会议室主持：__阴伊____记录：___只扬___出席：支委兵委员音______…劲…列席吩：

缺席：

愈______湘。

会议窍主题：确定发展对霸象引。

______我于损支部对入党积极分子_骑妄_____、___机_蘑__培养考察已满狮一年待，今天，召开支性委会，勇听取对他们的凸考察情况反，请负责培箱养这几位同择志的联系启人谈谈一年来沥对他们轰的培养考察情况掘。首顷先请______汲、估______同志谈荧升对______同志的溪盛考察情况。

__嫂_浇___：……[谈楔对_犹_____同志喘一段时碘间来在政治、淡思想、工柿作、学习等整方面的表现第情况]漂______：

______丛：接下蜗来大家谈谈对增____尼__同志的货考察情况。

拄荧。

______：现在睡曝请列席的同志退出，鼎支赠委留下来继续开会遍。刚可才，各位都听取鹰了对入珊党积极分子的鸦考察情况汁，我们现在涧要从中确定洼__位重媚点发展对象，电请大家箭充分酝酿。综合涂每一磋位入党积极分子的金考呆察情况，其中___拇毯___、______疥怀表现比较成熟，我建议代希把这__位同志列为茄发绵展对象，大家有没憎有意躯见。

决茅议：

结经支委会研究通孤过，同苏意把____鸿__、_毋_____换同志列为党獭员重点发摈展对象，上报抚党组织惰审批。

支部大会豌吸譬收xxx员记录格式。

锻潘。

列席：___免杉___……、入党积极恰讲分子______、_蛰粉_____缺席：

丛__姥____会议勇主题：吸膝收xxx预备弄党员。

_靠___惰__：今天召开鸭支部徐党员大会，主要是兆讨株论吸收xxx员，今天慌锑到会的正式党员有__叁范人，超过半数，会议有辊与效。我支部对入党积钨极瓷分子______泻、_形_____考察笑已满一朵年，经组织上请严格审察秦，广泛征求苑党内外意见信，并报党憎委审核批准，斡认为基苑本成熟，可以发弃展，亢今天提交支部大会鞘进畅行讨论通过。现在我巳虱们先讨论______悯盅同志的入党手续，下面咬渊先请该同志汇报自己酋的想情况并宣读入党志龙愿。

______：

该…舍………………___优戊___：………………瞒氛…。

_____伸_：

吸下面我代表支委翻会向支拾部大会报告对巍____阎__同志审溺查综合情况嗅、___冒___同志的薪经历、迅档案材料和外调撩材料湿，支部认为该同志厕…掀……………[介绍综泵定合政审情况]。接下来芽嘛请与会党员充分讨论发刺效表意见。

……………。

______：

旁详大家还有没有意见，如铝枷果没有，我们现在进泽行匣表决。在座有表决煮权的熬正式党员同意_翠___程__同志加入其党组织的茨请举手，放茵下;不同意琵的请举手销，无;弃权的事请举手姆，无，一致通过吸。

表决结果：我支厌馅部现有正式党员__名扛埔，今天应到正式党员_声霜_人，实到__人，术采沸用举手表决的形式碰，一山致同意该同志加尾入中国渝xxx。

____蛊__：接愧下来讨论__钉___达_同志的入党。

…………………情…。

正_____仆_：今天会掺议，我们义通过接收了_淳_位新诞党员，请___喂__馆_同志把材料整理茂后拨及时报上级党组织批隅颗准。会议到此结束。

支杠奄委会研究预备党员转措正管会议记录格式。

出席：支委委员___盛巡___……缺席：

藕__妈____。

_____恃_早：我支部有预备党员执蛛______、___钮宙___预备期已满，现筷沧他们提交转正申请，磕今匈天召开支委会，研庸究他正们是否能按期转著正。先蘸讨论____剩__同志政，请大家发勋言。

_校___请__：…………戮，我治同意他按期转正。

______：…母杂………，我同意他按期魁醋转正。

…………。

_桥___疫__接下来讨论增__纫____同志，请辑大锈家充分发表意见。

委讨。

______：……笨唁……，我同意他按期痉转单正。

___丘___孕：…………，湖我同意他劫按期转正…螟………。

涵决议：

有经支委研究同意贪把_曝_____、__歼_猿___同志的转正。

申昌焙请提交支部党员大会讨拌秀论通过。

预备党员转盂正灶支部大会记录格式神。

犀时间：___鞘____鄙_年___束_月___膜_日地点舀：_____针_会议馒室主持：___蹦_户__记录：____羹旱__出席：支部全体党盟忠员列席：____崖__拨、______凸……缺葬席：___存___会议元主题：

浦研究预备党员转兄正篱。

______：

砌儿我支部预备党员___症勿___、______榨基预备期已满，现他们振提窥交转正申请，经支瘟委会窑研究同意提交党锌员大会乙讨论他们是否痉能按...

不良事件个案分析表范文

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。

不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。

8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

不良事件个案分析表范文

为预防学生在校及在家时被盗事件的发生，提高学生的安全防范意识，我们对学生进行了防盗方面的教育。

一、在校，教室钥匙由职责心强、品学兼优的学生保管。假日，把保管的钥匙上交学校，放学时按时关好门窗，课间操教师留下的学生不能少于1人。

二、在上学、放学路上，排队走。防止学习用品、钱物被抢被盗事件的发生。单独一个人走路时，遇到可疑人员，应向人多的地方走，及时避免不良事件的发生。

三、单独在家时，要关门上锁。如有人敲门，要先看门镜，不可着急开门。如发现有撬门声，应大声呼叫邻居或过往行人帮忙，或立即拨打110报警。

四、外出旅游乘车时，要看管好自我的钱物。重要的钱物应放在贴身衣袋。少部分的钱放在外面零花。异常应注意休息时的防盗。

同学们应切实加强自我保护的意识和本事，提高警惕，确保自身时时刻刻的安全。

不良事件个案分析表范文

1.圧疮的定义。

圧疮又称压力性溃疡，俗称褥疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍组织营养缺乏，导致组织细胞缺血，缺氧，营养代谢障碍而发生的变性坏死。是临床上常见并发症之一。

2.压疮发生的原因。

病人长期卧床，局部组织受压过久，导致血液循环障碍，发生全身营养不良而易合并褥疮。

尿失禁或不能活动的病人，皮肤经常受潮湿，加上摩擦等物理性刺激，使皮肤抵抗力降低而发生褥疮。

年老，体弱，营养缺乏者或长期发热，肿瘤恶液质等慢性消耗的病人易合并褥疮。

3.圧疮的分期。

淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。

炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和(或)有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成;重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。

4.临床资料我可自1月--1月共收治压疮患者19例，男9例，女10例，年龄67--85岁，均为院外发生，圧疮面积2cmx3cm--3cmx8cm，一处或多处发生。来我院就诊时均表现为圧疮i--iv期。其中，ii期患者16人，iv期患者3人。

5.实验方法将其分为2组，实验组10人，对照组9人。为实验需要，治疗观察天数均为14天。

对照组应用传统方法，包括红花酒精按摩患处，每1--2小时翻身叩背一次。应用压疮圈等。实验结束时，5人由压疮ii期结痂，3人压疮部位痊愈，1人由圧疮iv期转为i期。治愈天数：1人12天，2人14天。

实验组。

使用褥疮防治气垫床，气垫床由2组气垫交替工作，起到减少局部组织长期受压的作用。

局部使用德施康方法：首先用标准的方法去清洁压疮部位，然后放上德施康敷料，之后用一块与敷料匹配的自粘性透明膜固定。

观察：当德施康敷料完全转变成为凝胶时，应更换。所以，最好用透明薄膜固定。留在伤口上的纤维可以用生理盐水冲洗。按照此方法，大约需要2--3次换药，压疮部位即可治愈。本次实验结束时，9人治愈，1人由圧疮iv期转为部分结痂。治愈天数：1人7天，5人10天，3人12天。

6两组分析对照组治愈率35%，好转率89%;实验组治愈率90%，好转率100%。对照组平均治愈天数天，实验组治愈天数天。

7讨论德施康是由藻酸钙类纤维组成的伤口敷料。藻酸钙纤维与伤口分泌物中的钠盐接触，便转变为凝胶物质，为伤口创造了一个湿润的环境，有利于伤口的自然愈合。

褥疮防治气垫床系由双气囊构成，通过交替充气与排气，帮助患者缓慢翻身，从而避免局部长时间受压，起到有效改善受压部位血液循环，防止压疮发生或发展的目的。

8小结通过我们的对比，首先，实验组操作方法简单，减少护士每天的工作时间和劳动强度，可以进一步增加其它的护理基础和专业护理，更好的为患者服务。

其次，实验组对难治愈的圧疮效果满意，并且缩短了对圧疮的治愈时间，减少了患者的病痛。缩短总的住院天数，为患者减少住院费用，减轻患者家属的负担，体现了为病人利益着想宗旨。

护理不良事件分析范文

1、查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3、药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

1、严格执行护理三查七对制度。

2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

4、定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7、定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

9、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

11、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

不良事件个案分析表范文

校园突发治安事件应急预案，是应对校外人员对学校正常教学秩序滋扰突发事件，控制事件发展，降低事故损失的有效措施。

1、建立严格的门卫制度，确保24小时有人值班。

2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。

3、来人来访必须查验登记，执行好登记制度。

4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。

5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。

6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。

7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。

8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。

9、加强平时的安全教育，定期组织应急疏散、救护演练。

若外来人员强行闯入校园，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序：

1、学校领导立即报警110请求援助。

2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，及时控制事态、保护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时，安全专干xx组织教师安抚保护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至安全区域。同时，学校应及时向教育局报告情况。

3、总务处负责联系xx职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。

4、校医老师对受伤师生及时紧急止血、初步救治、护理。

5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。

不良事件个案分析表范文

不能严格执行查对制度。

部分护士缺乏严格执行制度的意识，不能严格执行查对制度，有时仅凭自己的经验进行护理，如有的护士只核对药名、不核对姓名，致使给患者用药时张冠李戴、输错液体或发错口服药时有发生，这样就容易造成药物不良反应，给患者的治疗效果造成严重影响，造成护理不良事件的发生，诱发护患纠纷[2]。

不能严格按照医嘱进行护理操作。

部分护士不能严格按照医嘱进行护理操作，有的仅凭自己的主观印象，未能及时发现医嘱中的要求变化，以致错误地进行了护理操作。还有的护士不能按照医嘱，及时提醒患者定量服用药物，以致出现少服、多服、错服药品的情况，容易造成药物不良反应，影响患者的治疗效果，导致护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。

不能严格按照护理操作规程进行护理操作。

部分护士仅凭自己的工作经验进行护理操作，不能严格执行护理分级制度、无菌操作制度、护理操作规程制度等，以致不能及时发现患者的病情变化，不能及时评估护理风险，不能将健康教育落实到位，因护理操作给患者带来某种消极影响，导致护理不良事件的发生，影响患者的就医安全，诱发护患矛盾。

不能严于职守，缺乏责任感。

部分护士缺乏工作责任感，不能很好地履行自己的岗位职责，时常出现串岗、离岗等情况，不能及时到病房巡视，及时发现患者的病情变化。部分护士因为家庭、经济负担重，在工作中不能集中精力，常常因为分心导致护理差错，造成护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。

存在消极倦怠心理。

由于护理工作量大，工作琐碎，技术和服务水平要求高，容易给患者带来极大的思想压力，容易引起护士的消极怠倦心理，表现出思想不集中、工作缺乏热情，对待患者冷漠，这样容易造成护理不良事件发生。

2防范护理不良事件的对策。

严格执行护理三查八对制度。

组织护士学习相关的规章制度，要求护士认真执行护理查对制度、护理分级制度、按时巡视患者，发现问题及时解决，以降低护理差错和事故的发生率。

定期进行业务考核、培训，加强安全教育。

定期对护士进行护理操作培训，定期对护士进行业务考核，提高护士的护理操作水平；定期对护士进行安全教育，提高护士的安全意识，提高护士应对突发事件的能力，增强护士的工作责任心，以确保护理安全。

护士应积极调整心态。

合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作，以降低因消极怠倦心理造成的护理不良事件的发生率[3]。

规范流程，理性管理。

不良事件的发生多与核心制度执行不严格相关。因此，根据以上分析结果，对于身份识别制度、医嘱执行制度、跌倒坠床管理制度和管道管理制度进行合理修订并制定简单、清晰的流程。结合以上流程对全员进行培训和考核，要求全员知晓并能正确实施。科室和护理部实行双重检查，对检查中发现的.未达标的护士，要求科室重新培训，护理部进行持续跟进，对于不合格的护士，扣发本人奖金。

3.总结。

总之，应当加强对护士进行护理安全教育，提高护士的安全意识和制度执行力；定期对护士的技术水平进行考核，提高护士的护理操作水平，增强护士的工作责任心，以降低因护士因素造成的护理不良事件的发生率，确保患者的就医安全。

不良事件个案分析表范文

学校突发治安事件应急预案，是应对校外人员对学校正常教学秩序滋扰突发事件，控制事件发展，降低事故损失的有效措施。

1、建立严格的门卫制度，确保24小时有人值班。

2、学校聘请的保安应接受专门培训，提高业务能力，增加责任意识。

3、来人来访必需查验登记，执行好登记制度。

4、学校报警、监控设备应时刻处于正常运行状态。

5、学生进校后一般不得中途离校，确有需要，应出具出门证明。

6、学生不得携带管制刀具等违禁物品进校。

7、如发现不良分子袭扰，应立即制止、制服，并拨打“110”报警。

8、如遇恐怖事件，要尽力稳住局势，迅速疏散师生，并立即向公安机关和教育部门报案。

9、加强平时的平安教育，定期组织应急疏散、救护演练。

若外来人员强行闯入学校，学校门卫或保安人员不得放行，向其发出警告，并应尽力将其驱逐。对不听劝拒者或遇突发不良分子袭击、行凶等暴力侵害时，迅速与校领导取得联系并拉响警报铃，同时立即启动如下应急程序：

1、学校领导立即报警110请求援助。

2、校长指挥护校队立即赶到出事地点，应首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行为，和时控制事态、维护现场为xxx门勘察取证提供方便。同时，平安专^v^x组织教师安抚维护好学生，作好疏散撤离准备，并视实际情况将学生紧急疏散撤离至平安区域。同时，学校应和时向教育局报告情况。

3、总务处负责联系xx职工医院，请求“120”支援。一名学校领导带领总务后勤人员负责劝散围观群众，分散堵塞进入校门通道的车辆。一名值日教师佩带标志，负责到路口引路接“110”、“120”车辆。

4、校医老师对受伤师生和时紧急止血、初步救治、护理。

5、一名学校领导带领政教处或教导处积极配合xxx门做好调查取证工作。采取有效措施，做好善后处置工作。

不良事件个案分析表范文

第一条为加强医疗器械不良事件监测和再评价工作，根据《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》、《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》，结合我省实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于四川省行政区域内医疗器械生产企业、经营企业、使用单位、医疗器械不良事件监测技术机构、食品药品监督管理部门和其他有关主管部门。

第三条鼓励公民、法人和其他相关社会组织报告医疗器械不良事件。

第四条四川省食品药品监督管理局负责全省医疗器械不良事件监测和再评价工作，并履行以下主要职责：

(四)通报本行政区域内医疗器械不良事件监测情况和再评价结果;。

(五)根据医疗器械不良事件监测和再评价结果,依法采取相应管理措施。

第五条市(州)级食品药品监督管理局负责本行政区域内医疗器械不良事件监测和再评价的管理工作,并履行以下主要职责:。

(二)会同同级卫生主管部门对本行政区域内发生的突发、群发的严重伤害或死亡不良事件进行调查、确认和上报。

第六条县(区)级食品药品监督管理部门负责本行政区域内医疗器械不良事件监测的管理工作,并履行以下主要职责:。

(二)会同同级卫生主管部门组织对本行政区域内发生的突发、群发的严重伤害或死亡不良事件进行调查、确认和上报。

第七条四川省卫生厅和各级卫生主管部门负责本行政区域内医疗卫生机构中与实施医疗器械不良事件监测有关的管理工作,并履行以下主要职责:。

(一)组织检查本行政区域内医疗卫生机构医疗器械不良事件监测工作的开展情况;。

(三)协调对医疗卫生机构中发生的医疗器械不良事件的调查;。

(四)对产生严重后果的医疗器械不良事件依法采取相应管理措施。

第八条各级食品药品监督管理部门和卫生主管部门应联合成立医疗器械不良事件监测工作协调小组,以加强食品药品监督管理部门和卫生主管部门之间的密切配合、协调统一。医疗器械不良事件监测工作协调领导小组组成人员应由同级食品药品监督管理部门、卫生主管部门和医疗器械不良事件监测机构的相关领导组成,并履行以下主要职责:。

(二)协调本行政区域内医疗器械不良事件监测和再评价管理工作重要事宜;。

(三)定期组织召开协调工作会议。

第九条四川省药品不良反应监测中心承担全省医疗器械不良事件监测和再评价技术工作,并履行以下主要职责:。

(一)负责全省医疗器械不良事件监测信息的收集、调查、分析、评价、报告和反馈工作;。

(三)负责对市(州)、县级医疗器械不良事件监测技术机构进行技术指导。

(四)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立监测制度和程序。

第十条市(州)级医疗器械不良事件监测技术机构具体承担本行政区域内医疗器械不良事件监测的技术工作,并履行以下主要职责:。

(三)负责对县级医疗器械不良事件监测技术机构进行技术指导。

(四)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立监测制度和程序。

第十一条县级医疗器械不良事件监测技术机构承办本行政区域内医疗器械不良事件监测的技术工作,负责辖区内医疗器械不良事件监测信息的收集、核实、报告和反馈工作。

第十二条医疗器械生产企业是医疗器械不良事件监测的责任主体，对其获准上市的医疗器械承担不良事件监测与再评价工作，履行以下主要职责：

(一)医疗器械安全有效的第一责任人;。

(二)医疗器械不良事件的报告主体之一;。

(三)按照《医疗器械不良事件监测工作指南(试行)》的相关要求建立医疗器械不良事件监测管理制度和工作程序，并将其纳入建立的医疗器械质量管理体系之中。

(四)积极组织宣贯医疗器械不良事件监测相关法规和技术指南;。

不良事件原因分析及整改措施【精选】

1、压缩机内高压输出缓冲管断裂，或固定此管的螺钉松动，造成高压管不排气，低压管不吸气，所以压缩机虽运转，但不制冷。

2、电冰箱温控器是安装在冷藏室的，冷藏室温度没达到温控器要求温度所以不停机。压缩机昼夜不停机的话，冷冻室可能造成制冷剂极限制冷温度。这种现象大多数发生在风冷式冷藏室冰箱上。原因是冷藏室蒸发器花霜器坏了，产生了冰堵。也不能排除风冷风扇坏了，和冰箱内物品太多将出风口堵塞，引起冷却效果差造成的。

3、制冷系统泄漏，制冷剂全跑光了，压缩机虽运转，但系统中无制冷剂蒸发吸热，所以电冰箱内温度不下降。

4、直冷式冰箱的冷藏室温度，是随着冷冻室温度调节自动调整的，可以把冷冻室温度调低些即可。一般冷藏室温度4-10度是正常的。注意温度控制器的数字越大温度越低，夏天数字要大些，冬天数字要小些。加上经常开冰箱门，冰箱内物品较多，造成冰箱不制冷或制冷效果不理想。

5、如果你的冰箱属于间冷式的，则要检查风机是否工作。打开冷冻室的门，用手按住箱口边缘处的按钮（此按钮控制开门时室内照明和停止风机工作），查看风机是否工作，风机不工作也会造成冰箱不制冷。另外食品放置太多也会影响制冷效果。

6、冰箱冷藏室不制冷的原因还有可能是冰箱压缩机有问题。压缩机能启动，拆掉回气管用手指堵住出口时，检下压力是多大，如过低，那么压缩机就存在问题了压缩机不能启动，检下冰箱电源提否插好。

7、打开冷藏室门，看箱内的照明灯是否亮，以确定电冰箱的电源是否接通。如果灯不亮则用电笔或万用表检查电源插座是否有电、电冰箱的电源插头是否接插良好。

8、用万用表检查电源电压是否低于187伏，因为电冰箱按国家标准正常使用电压为187v—242v（制造厂家另有说明除外），低于187伏电冰箱的压缩机得不到有效的正常启动。

9、在环境温度低于温度控制器正常的启动温度时，应检查电冰箱的低温开关是否打开。只有打开了低温开关才能使温度控制器强行开机。

10、若压缩机能工作，判断制冷系统有无制冷剂（俗称药水）。让冰箱运行几分钟后拔掉插头，仔细听铜管内有无液体流动的声音。如没有则表示系统内的制冷剂已泄漏，或者压缩机已失去工作能力。

11、电冰箱温控器是安装在冷藏室的，冷藏室温度没达到温控器要求温度所以不停机。压缩机昼夜不停机的话，冷冻室可能造成制冷剂极限制冷温度。这种现象大多数发生在风冷式冷藏室冰箱上。原因是冷藏室蒸发器花霜器坏了，产生了冰堵。也不能排除风冷风扇坏了，和冰箱内物品太多将出风口堵塞，引起冷却效果差造成的。

12、直冷式冰箱的冷藏室温度，是随着冷冻室温度调节自动调整的。，可以把冷冻室温度调低些即可。一般冷藏室温度4-10度是正常的。注意温度控制器的数字越大温度越低，夏天数字要大些，冬天数字要小些。加上经常开冰箱门，冰箱内物品较多，造成冰箱不制冷或制冷效果不理想。

13、冰箱不制冷的原因还有可能是冰箱压缩机有问题。压缩机能启动，拆掉回气管用手指堵住出口时，检下压力是多大，如过低，那么压缩机就存在问题了压缩机不能启动，检下冰箱电源提否插好。

14、电冰箱温控器是安装在冷藏室的，冷藏室温度没达到温控器要求温度所以不停机。压缩机昼夜不停机的话，冷冻室可能造成制冷剂极限制冷温度。这种现象大多数发生在风冷式冷藏室冰箱上。原因是冷藏室蒸发器花霜器坏了，产生了冰堵。也不能排除风冷风扇坏了，和冰箱内物品太多将出风口堵塞，引起冷却效果差造成的。

给药错误不良事件分析及整改措施

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。

对当事人李珊珊扣月奖30%药剂科。

给药错误不良事件分析及整改措施

根据医嘱准确给药，是护士重要的护理操作之一。通过准确给药使药物疗效得到最大的发挥，减轻患者痛苦，促进患者康复。给药错误会影响患者的治疗、延缓症状缓解，致使患者出现并发症，增加患者住院日数及医疗费用，甚至或影响对医护人员的信任。

1资料与方法。

1.1一般资料2013年3月至2013年12月，本科室内所有病人口服药服用情况为研究对象。共有需要病人口服药物的有2800人次，发生给药错误共109人次，给药错误率为3.8%。

1.2方法采用自行编制的口服给药不良事件可能影响因素调查表进行问卷调查。调查包括以下三个部分：护理人员因素；患者因素；管理因素。

2结果。

2.1一般情况。

2.2.1护理人员方面因素。

执行医嘱不准确。未能严格按医嘱给药，多次出现口服药出现漏服和多服现象。

查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“四查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药，出现给错药物。

交接班时未将重要口服药作为交接重点。

护理人员缺乏用药相关知识和实际经验，不能给患者做准确的用药指导，使患者对服药的意义重视不够。

对患者的病情掌握不全面，未能向医生提供患者及时、准确的临床信息，甚至遗漏一些有价值的重要资料。

医护沟通、护患沟通不到位，交流不及时。

护理人员本身对“服药入口”的意义认识不足。

2.2.2患者方面因素。

患者依从性差，不服从护理人员管理和指导，私自停药、减药或加药，影响了治疗方案的执行，降低了疗效，延误了对疾病的治疗。

患者自身因素如年龄大、文化水平较低等造成的接受能力差，记忆力较差的患者，造成对药物的服用方法、服用时间不能完全掌握。

患者对医院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服药时不在病房。

2.2.3管理方面因素。

科室对低年资护士关于口服给药的培训不到位。

科室对口服给药的监察和督导工作不到位。

科室在给药流程方面还存在漏洞。

3结论。

口服给药不良事件有执行护士、患者自身及相关管理制度等多方面原因，其中低年资护士执行医嘱时查对不严和知识缺乏是造成口服药给药不良事件的主要原因。

4.1严格执行查对及交接班制度。

4.1.1责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发现给药错误及时纠正。

4.1.2主班护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一时间通知责任护士，并打印执行条。

4.1.3责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。

4.2有效指导患者，及时评价用药指导效果。

4.2.1根据患者自身不同条件采取个性化沟通方式。

对老年或文化水平较低的患者多关心沟通，交流用语通俗易懂，解释耐心，必要时鼓励家属陪伴。根据情况协助或监督患者服药，认真填写并核对病情交班报告，以防错服或漏服。

责任护士及时说明用药的目的、作用及注意事项，取得病人理解，积极配合治疗。

特殊药物及服药依从性较差的患者，帮助并督促患者服下，真正做到服药到口。

入院即告知外出请假制度。

4.2.2切实落实药物的健康宣教，重视药物宣教的细节：

告知患者什么时间用什么药，使患者参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生。

服药均需进行服药指导例：控释类吗啡药物，需了解镇痛效果和不良反应外，还应向患者宣教切勿磨碎药片后服用。泻药，每次发药前均需询问了解排便情况。镇静催眠类药物，发药时需了解患者的睡眠情况外，还要检查患者有无存药，并交待患者要上床后准备睡觉时才服药，切忌服药后洗漱或进行病区内活动。

较复杂的药物，制作宣教小卡片发放给患者。

向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用。

鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。

药物宣教的执行落实情况护士长会不定期抽查患者来评价效果，并进行质控检查。

4.3加强药物知识培训。

4.3.1对重点药物如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌握药物相关知识。

4.3.2收集本科室常用药物的说明书，粘贴、装订成药物学习资料，要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良反应及注意事项，护士长查房时随机检查护士掌握情况。

4.3.3对于新药，则采取全科业务学习的形式，以弥补护士药物知识的不足。

4.3.4对低年资护士制定长效性专业培训计划，提高其专业能力和业务水平。

4.4提高与医生的沟通技巧和能力。

4.4.1密切观察用药后的反应，并及时报告医生，提醒医生及时作相应的停药或换药处理。

4.4.2执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目执行、被动地去执行。

4.4.3一些特殊药物的使用及时与医师沟通。

4.4.4了解与医生沟通后的处理结果，如遇工作繁忙，则需数次耐心地提醒医生，直至处理结果满意。

参考文献：

给药错误不良事件分析及整改措施

确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：

一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。

二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。

三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。

四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。

五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。

六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚。

七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：

1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。

一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第。

二、保证内容的完整性。

3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。

4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。

5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。

6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。

7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。

9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取药高峰期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。

对当事人李**扣月奖30%药剂科。

不良事件个案分析表范文

压疮i期(淤血红润期)：此前为压疮初期，身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

一例慢性肾功能衰竭合并坏死溃疡期压疮的护理摘要外伤截瘫合并压疮的患者在临床上比较常见，但慢性肾功能衰竭截瘫患者合并iv度压疮的患者却较少见，通常外伤截瘫患者iv度压疮者，只要通过外科手术就可以恢复，但只要合并慢性肾衰竭就不建议手术，只好内科保守治疗。

压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。

其病理分期为淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、坏死溃疡期。压疮的预防极为重要，主要以精心护理为基础。不同分期的症状说明：

压疮i期(淤血红润期)：此前为压疮初期，身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期如及时去除致病原因，则可阻止压疮的.进一步发展。

压疮ii期(炎性浸润期)：红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。

压疮iii期(浅度溃疡期)：全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，有黄色渗出液，感染后表面有脓液，疼痛感加重。

压疮iv期(坏死溃疡期)：为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血造成全身感染，危及生命。

1临床资料。

患者石延宏，男，47岁，诊断为慢性肾功能衰竭，肾性贫血，劲椎病，截瘫，双侧臀部压疮形成，发育正常，营养中等，贫血外貌，神智清楚，查体欠合作，轮椅退入病房，左侧臀部可见一，深约的压疮，可见脓性渗液，右臀部可见一，深约的压疮，无渗液。

护理不良事件原因分析及整改措施精选_

（一）定义。

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。

（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。

（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。

（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。

2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。

（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

3.严重药物或输血不良反应。

4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

6.院内感染。

7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程。

由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4.未严格执行护理分级制度。

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。

5.护理人员对患者的评估能力不足。

未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生。

由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。

7.药品管理混乱。

表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差。

缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。

9.后勤保障系统不完善。

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

（五）预防护理差错事故的措施1）严格执行护理三查十对制度。

2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。

4）定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5）各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6）严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7）定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

8）严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。9）提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10）学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。11）护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

六）总结。